Qual è la relazione tra malattia coronarica, angina pectoris e infarto del miocardio? È meglio uno stent o un ponte?

Autore: Zhang Jianjun, primario, Ospedale Chaoyang di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Revisore: Wang Fang, primario, ospedale di Pechino

Il cuore ha tre arterie coronarie, due a sinistra e una a destra, chiamate arteria discendente anteriore sinistra, arteria circonflessa sinistra e arteria coronaria destra. Quando i lipidi del sangue si depositano sulle pareti delle arterie coronarie, si parla di cardiopatia aterosclerotica coronarica, o CHD in breve.

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La malattia coronarica è causata dal deposito di lipidi nel sangue. Il continuo deposito di lipidi nel sangue nei vasi sanguigni è equivalente al deposito di limo in un fiume. Se il limo non verrà rimosso, il fiume rimarrà bloccato.

I fiumi devono essere regolarmente prosciugati per far sì che l'acqua scorra senza intoppi, ma i vasi sanguigni non possono essere prosciugati, quindi dobbiamo fare del nostro meglio per impedire che questi lipidi si depositino sulle pareti dei vasi sanguigni. Una volta depositati, i lipidi possono causare molti sintomi:

Il primo sintomo è l'angina pectoris.

Questo perché, aumentando i depositi lipidici, i vasi sanguigni si restringono. In alcuni casi, durante il processo di restringimento, la placca si rompe improvvisamente, causando la formazione di coaguli di sangue. In questa fase il paziente si sentirà a disagio.

Se le condizioni del paziente sono lievi, si manifestano solo come angina pectoris. Ad esempio, se il dolore diventa intenso quando cammini o se improvvisamente provi un forte dolore mentre dormi di notte e ti svegli a causa del dolore, prendi immediatamente nitroglicerina e il dolore scomparirà in pochi minuti. Questo è il caso più comune.

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Il secondo tipo è l'infarto miocardico acuto.

Quando i lipidi continuano a depositarsi, si verifica un'ostruzione acuta nel lume dell'arteria coronaria e il muscolo cardiaco va in necrosi a causa della mancanza di afflusso di sangue: questo fenomeno è chiamato infarto miocardico acuto.

Il paziente avvertirà un dolore improvviso, sudorazione profusa, nausea e vomito e dovrà essere trasportato d'urgenza in ospedale per sottoporsi a trombolisi o a un intervento chirurgico d'urgenza. Senza trattamento, il tasso di mortalità può superare il 50%.

Inoltre, la malattia coronarica può manifestarsi anche con insufficienza cardiaca, aritmia e morte improvvisa. Tra tutti i pazienti affetti da coronaropatia, circa l'80% muore di morte improvvisa, cioè muore all'improvviso per cause sconosciute. Questa situazione è la peggiore.

Quindi diciamo che la malattia coronarica è molto dannosa e deve essere curata attivamente.

Nei diversi pazienti affetti da coronaropatia, i sintomi sono diversi e anche i metodi di trattamento sono diversi.

Alcune persone hanno un'ostruzione del 90%. Il medico chiede loro: avete qualche sintomo fastidioso? Ha detto che stavo bene, che non c'era niente che non andava, che stavo facendo quello che dovevo fare e mangiando quello che dovevo mangiare. In alcune persone, se le arterie sono ostruite al 70%, si soffre ogni giorno di forti dolori e non si riesce a lavorare. Anche camminare può scatenare il dolore.

In passato, quando l'ostruzione raggiungeva l'80%, era necessario ricorrere all'intervento chirurgico. Tuttavia, il paziente con un'ostruzione del 90% non si sente a disagio e non ha sintomi, mentre il paziente con un'ostruzione del 70% si sente molto a disagio e ha sintomi. Sarebbe inappropriato se operassimo un paziente con un'ostruzione del 90% e non operassimo un paziente con un'ostruzione del 70%. Ora esiste un nuovo concetto chiamato esecuzione dell'intervento chirurgico in base alle esigenze del cuore.

Se i vasi sanguigni del paziente sono gravemente ostruiti, oltre il 90%, il miocardio da essi irrorato è completamente necrotico. È come il corso inferiore di un fiume che in origine veniva utilizzato per irrigare i terreni agricoli, ma in cui ora il sorgo è completamente morto. A cosa serve annaffiarlo? Pertanto, in questo momento non ha senso colmare il vaso sanguigno o posizionare uno stent.

Nel caso di un altro paziente, invece, nonostante il suo vaso sanguigno fosse bloccato al 70% e presentasse sintomi o segni di ischemia miocardica, le cellule miocardiche fornite da questo vaso sanguigno possono comunque essere salvate. In questo caso dovremmo ripristinare attivamente l'afflusso di sangue a queste cellule miocardiche tramite stent o interventi di bypass. Chiamiamo questo processo rivascolarizzazione funzionale.

Ora disponiamo di una nuova tecnologia che consiste nell'inserire un filo di acciaio molto sottile nel vaso sanguigno per testarne la funzionalità, utilizzare vari farmaci e verificare in condizioni simulate se la lesione ha qualche effetto sul vaso sanguigno. In caso di impatto è necessario un intervento chirurgico; se non vi è alcun impatto, l'intervento chirurgico non è necessario. Pertanto, la necessità di un intervento chirurgico dipende dalla situazione specifica del paziente.

Esistono due principali trattamenti chirurgici per la malattia coronarica: l'impianto di stent e l'intervento di bypass. Molti pazienti si chiederanno: è meglio lo stent o l'intervento di bypass?

L'ostruzione dei vasi sanguigni è la causa principale della malattia coronarica e, per risolvere il problema, è nato il concetto di intervento di bypass. Proprio come quando un fiume è bloccato, se ne costruisce un altro dall'altra parte e il fiume si sblocca. Questo si chiama costruire un ponte.

Il nome ufficiale del bypass è bypass aorto-coronarico. Basta prendere un vaso sanguigno dalla coscia e farlo passare attraverso l'arteria coronaria bloccata. Il sangue scorrerà attraverso il nuovo percorso creato anziché attraverso il vaso sanguigno originale, risolvendo così il problema. Tuttavia, questo tipo di intervento è molto traumatico e richiede una toracotomia.

In seguito abbiamo scoperto che l'intervento con stent era migliore perché era comodo, indolore e non richiedeva l'apertura del torace. Avevamo solo bisogno di posizionare uno stent per espandere il vaso sanguigno. Attualmente, gli stent si sono ulteriormente evoluti in stent a rilascio di farmaci e palloncini a rilascio di farmaci. Se è semplice, può essere completato in cinque minuti, ma a volte è più complicato e richiede due o tre ore.

Per quanto riguarda la malattia coronarica, alcune lesioni sono meglio trattate con gli stent, altre con un intervento di bypass, altre ancora con entrambi i metodi chirurgici e alcune lesioni richiedono entrambi i metodi chirurgici insieme, in questo caso si parla di chirurgia ibrida.

Ad esempio, è stato sviluppato a livello internazionale un nuovo sistema di punteggio chiamato SYNTAX. Prende in considerazione tutti i fattori quali la posizione della lesione, la gravità, la biforcazione, la calcificazione, ecc. per ottenere un punteggio:

Se il punteggio è inferiore a 22 punti, uno stent è una buona scelta; se il punteggio è superiore a 33 punti, il bypass è una buona scelta; tra 22 e 33 punti, è possibile scegliere uno stent o un bypass.

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Nonostante ciò, permangono ancora alcuni problemi. Ad esempio, alcuni pazienti sono idonei all'intervento di bypass in base al punteggio, ma presentano grave atelettasia ed enfisema e il loro torace non può essere chiuso dopo l'apertura, il che può causare problemi. Ora esiste anche una tecnologia chiamata chirurgia ibrida, che evita i difetti dei vari interventi chirurgici e si avvale di un "team d'élite" per risolvere problemi che nessun altro è in grado di risolvere.