#千IP创科学普# Cose sulla pancreatite acuta

Il pancreas è situato nella parte superiore dell'addome, dietro lo stomaco, ed è un importante organo secretorio del corpo umano. Oltre a secernere insulina per regolare i livelli di zucchero nel sangue, il pancreas può anche secernere una varietà di enzimi digestivi , in particolare la tripsina, che svolge un ruolo importante nella digestione delle proteine.

Cos'è la pancreatite?

Sono diverse le cause che provocano danni al tessuto pancreatico, con conseguente attivazione prematura di vari enzimi originariamente utilizzati per digerire il cibo. Invece di digerire il cibo, il pancreas digerisce se stesso . Questo comportamento "cannibalistico" provoca una serie di conseguenze, tra cui la pancreatite. Molti pazienti affetti da pancreatite acuta soffrono di attacchi ripetuti e vengono ricoverati più volte, per cui sono anche "vecchie conoscenze" del reparto di gastroenterologia. La maggior parte dei pazienti soffre di pancreatite acuta lieve e i sintomi possono migliorare rapidamente con un'adeguata reintegrazione di liquidi, analgesici e anti-vomito, nonché con un'alimentazione orale precoce. Tuttavia, dal 20% al 30% dei pazienti soffre ancora di pancreatite acuta grave, una malattia mortale con un tasso di mortalità ospedaliera di circa il 15%.

Quali sono i sintomi tipici della pancreatite?

(1) Pancreatite acuta: ① Dolore addominale , principalmente nella parte superiore dell'addome, che si manifesta all'improvviso e si percepisce come un taglio di coltello; ② Febbre ; ③ Nausea e vomito ; ④ A volte possono manifestarsi sintomi come ingiallimento della pelle e prurito .

(2) Pancreatite acuta grave (SAP): oltre ai sintomi sopra menzionati, possono verificarsi anche manifestazioni cliniche quali shock, dispnea, sintomi del sistema nervoso centrale, sanguinamento gastrointestinale e CID .

Qual è la patogenesi della SAP?

La sua patogenesi è simile a quella della sepsi, in cui le citochine svolgono un ruolo chiave, mediando le risposte infiammatorie sistemiche. Una volta fuori controllo, vengono amplificati gradualmente in una reazione a cascata, dando origine ai MODS . Un altro punto a cui tutti dobbiamo prestare attenzione è il meccanismo aggravante del SAP nella fase successiva, ovvero il secondo sciopero. La SAP provoca autodigestione pancreatica e shock nella fase iniziale; Il complesso meccanismo di aggravamento è la necrosi pancreatica seguita da sepsi sistemica, preeccitazione bidirezionale e reazione a cascata, che porta alla comparsa di SIRS, MODS, MOF e altre complicazioni.

Come si deve trattare la pancreatite acuta grave?

Con lo sviluppo della società e il passare dei tempi, anche il trattamento della pancreatite ha vissuto una fase di sviluppo graduale, dall'intervento chirurgico precoce all'attuale trattamento multidisciplinare completo, in cui il trattamento non chirurgico è principale e quello chirurgico è ausiliario. Le linee guida internazionali di consenso per la gestione della pancreatite acuta grave, pubblicate sul World Journal of Emergency Surgery nel giugno 2019, ipotizzano che l'essudazione peripancreatica e retroperitoneale massiva determini perdita di volume ematico ed emoconcentrazione. Inoltre, a causa della presenza di perdite capillari, è necessario il monitoraggio dinamico di CVP o PWCP e HCT per guidare l'espansione del volume e si dovrebbe prestare attenzione al rapporto cristalloidi-colloidi per ridurre la ritenzione di liquidi interstiziali . Bisogna prestare attenzione alle variazioni del volume delle urine e della pressione intra-addominale, e al contempo prestare attenzione al mantenimento dell'apporto di ossigeno all'organismo e al monitoraggio della funzione viscerale. La terapia di supporto, in particolare la prevenzione dell'ipossiemia e l'adeguata sostituzione dei liquidi, è fondamentale per il trattamento dei pazienti affetti da pancreatite acuta. Il secondo aspetto è quello di dare al pancreas un adeguato riposo attraverso il digiuno, la decompressione gastrointestinale, la soppressione acida, ecc. L'uso profilattico di antibiotici nei pazienti con pancreatite acuta non riduce la mortalità né migliora la condizione, quindi l'uso profilattico di routine di antibiotici in tutti i pazienti con pancreatite acuta non è raccomandato. Si raccomanda di eseguire una TC avanzata entro 3 giorni dall'insorgenza della malattia per determinare il più presto possibile l'area della necrosi pancreatica e se sono presenti calcoli biliari concomitanti. Se l'area di necrosi pancreatica è ≥30% o è presente pancreatite biliare, è necessario intervenire immediatamente con una terapia antibiotica preventiva. Il momento migliore per usare antibiotici a scopo preventivo è entro 1-3 settimane dall'insorgenza della SAP. È ragionevole una profilassi antibiotica per 10-14 giorni. Generalmente non più di 21 giorni.

Quali tipi di antibiotici sono disponibili?

Le penicilline ureiche e le cefalosporine di terza generazione sono efficaci contro i batteri Gram-negativi. La piperacillina-tazobactam è efficace contro i batteri Gram-positivi e i batteri anaerobi. Sia i chinoloni (ciprofloxacina e moxifloxacina) sia i carbapenemi mostrano una buona penetrazione nel pancreas e forniscono protezione contro i batteri anaerobi.

Terapia di supporto nutrizionale per la pancreatite grave

Il supporto nutrizionale per la SAP accompagna l'intero decorso della malattia. Negli anni '80, iniziò un mese dopo l'inizio del SAP. A metà/fine anni Novanta, il periodo di degenza è stato gradualmente anticipato a 2 settimane dopo il ricovero del paziente in ospedale. Di recente è stato proposto di iniziare 5-7 giorni dopo il ricovero del paziente in ospedale, e addirittura già 2-3 giorni dopo il ricovero. I pazienti affetti da SAP necessitano di supporto nutrizionale, che deve essere fornito a condizione che i loro parametri vitali, l'emodinamica e l'ambiente interno siano stabili. Una volta ripristinata la funzionalità gastrointestinale, è necessario somministrare tempestivamente la nutrizione enterale ( NE ) e fare il possibile per ripristinare il percorso della NE. Sebbene non vi siano differenze tra EN e nutrizione parenterale (PN) nei punteggi di mortalità e dolore, quest'ultima può migliorare la prognosi e ridurre l'incidenza delle complicanze correlate alle infezioni e i costi del trattamento.

È noto che la somministrazione di nutrienti attraverso lo stomaco e il duodeno può aumentare significativamente la secrezione di succo pancreatico, ma l'infusione di nutrienti nel digiuno non aumenta la secrezione di succo pancreatico. La nutrizione enterale (NPT) presenta numerosi effetti avversi (ad esempio danni alla barriera mucosa intestinale che possono causare infezioni, ecc.) e ha ricevuto sempre più attenzione. Studi hanno dimostrato che nella fase acuta della pancreatite, il posizionamento di un sondino nutrizionale digiunale sotto il legamento di Treitz sotto guida endoscopica e l'infusione di nutrizione enterale possono superare efficacemente i disturbi della motilità gastroduodenale causati dalla necrosi infiammatoria pancreatica . Anche la nutrizione enterale infusa attraverso un sondino nasodigiunale entro 48 ore dall'inizio può essere ben tollerata dai pazienti e non sono state riscontrate reazioni cliniche avverse rispetto alla nutrizione parenterale totale. La nutrizione enterale precoce riduce significativamente le complicazioni come le infezioni. In termini di efficacia, tollerabilità da parte del paziente, risultati clinici e costi, si suggerisce che la via digiunale della nutrizione enterale sia più vantaggiosa nella pancreatite acuta grave.

Difficoltà nel supporto nutrizionale per la pancreatite acuta grave

Un supporto nutrizionale precoce è molto importante, ma le funzioni cardiache e polmonari spesso non riescono a tollerare un carico di liquidi elevato. Allo stesso tempo, a causa di disturbi del metabolismo del glucosio e della resistenza all'insulina, il supporto nutrizionale può basarsi solo sul principio di fornire i substrati nutrizionali necessari e non di aumentare il carico sugli organi. È impossibile insistere sull'assunzione di calorie sufficienti nella fase iniziale. Esiste un consenso nel promuovere la nutrizione enterale precoce, ma la SAP è spesso accompagnata da disfunzione gastrica e duodenale nella fase iniziale, rendendone difficile l'implementazione; i tempi di attuazione sono ancora controversi.