Trattamento farmacologico per il morbo di Parkinson

Il morbo di Parkinson (MP) è un disturbo neurodegenerativo progressivo che insorge nell’adulto, descritto per la prima volta da James Parkinson come “paralisi tremante” oltre 200 anni fa [1]. Sebbene il Parkinson sia stato tradizionalmente considerato una malattia motoria in base a caratteristiche distintive quali tremore, rigidità e bradicinesia, è ormai riconosciuto che il Parkinson è una malattia complessa che comprende anche una serie di manifestazioni non motorie che possono causare disabilità.

Il Parkinson è una malattia neurodegenerativa che si manifesta nell'età adulta. Il tasso di incidenza aumenta rapidamente dopo i 60 anni, con un’età media della diagnosi di 70,5 anni[2]. Le sue tre principali caratteristiche motorie sono tremore, bradicinesia e rigidità.

È ormai chiaro che il Parkinson non è semplicemente una malattia dovuta alla deplezione della dopamina; Anche altre regioni del cervello all'interno e all'esterno dei gangli della base subiscono perdita di cellule e disturbi biochimici. Il trattamento del Parkinson richiede un'attenta valutazione dei sintomi e dei segni del paziente, dell'età, dello stadio della malattia, del grado di disabilità funzionale e del livello di attività fisica e di produttività.

Tutte le terapie farmacologiche per il morbo di Parkinson (MP) sono sintomatiche. Sono disponibili diverse terapie sintomatiche farmacologiche, non farmacologiche e chirurgiche per massimizzare la funzionalità motoria e non motoria e la qualità della vita nel corso della malattia. In genere, il trattamento deve essere iniziato quando i sintomi motori interferiscono con la funzionalità e la qualità della vita. Spesso i pazienti hanno paura di assumere levodopa e questo problema deve essere affrontato tempestivamente per evitare inutili ritardi nel trattamento.

Per la maggior parte dei pazienti con PD precoce che desiderano controllare i sintomi motori, la levodopa è generalmente utilizzata come trattamento iniziale [2]. Tra i trattamenti dopaminergici, la levodopa ha effetti superiori sulla funzione motoria, sulle attività quotidiane e sulla qualità della vita ed è spesso meglio tollerata, in particolare negli anziani. Molti pazienti possono sviluppare complicazioni motorie correlate alla levodopa entro pochi anni dall'inizio della terapia con levodopa. Un gran numero di pazienti affetti da PD sviluppa complicazioni motorie correlate alla levodopa entro 5-10 anni dall'inizio del trattamento con levodopa, tra cui fluttuazioni motorie ("fenomeno di wearing-off") e varie fluttuazioni complesse della funzione motoria [3,4]. Si stima che almeno il 50% dei pazienti svilupperà queste complicazioni motorie 5-10 anni dopo il trattamento [5]. Quanto più precoce è l'età di insorgenza della malattia di Parkinson, tanto maggiore è il rischio di complicazioni motorie.

La dose iniziale di levodopa viene solitamente aggiustata utilizzando compresse di carbidopa/levodopa da 50 mg/200 mg, mezza compressa alla volta, 2-3 volte al giorno, durante i pasti. Prima di apportare ulteriori modifiche, determinare quanto bene è tollerata questa dose per diversi giorni o una settimana. Alcuni pazienti possono trovare sollievo adeguato dai sintomi con solo mezza compressa, 2-3 volte al giorno; altri potrebbero aver bisogno fino a 2 compresse 3 volte al giorno, iniziando al mattino e ogni 4-6 ore; Nelle fasi iniziali della malattia, solitamente la somministrazione del farmaco prima di coricarsi non è necessaria. Sebbene i pazienti spesso riscontrino un significativo sollievo entro pochi giorni dall'inizio del trattamento, studi prospettici su pazienti con PD in fase iniziale che non avevano mai ricevuto il trattamento hanno dimostrato che il massimo sollievo dai sintomi con la levodopa (300 mg/die) si è verificato dopo almeno un mese di terapia, e forse anche fino a cinque mesi dopo l'assunzione della dose da 300 mg/die [6]. Alcuni pazienti che continuano ad avere tremori significativi nonostante la levodopa possono trarre beneficio dall'aggiunta di amantadina o di un farmaco anticolinergico come il triesifenidile.

Nausea, sonnolenza, vertigini e mal di testa sono gli effetti collaterali iniziali più comuni della levodopa; sono solitamente lievi e possono essere ridotti al minimo iniziando con una dose bassa e aumentandola gradualmente. Reazioni avverse più gravi, soprattutto nei pazienti anziani, possono includere confusione, allucinazioni, deliri, agitazione, sintomi psicotici e ipotensione ortostatica. È importante sottolineare che la levodopa non deve essere interrotta bruscamente nei pazienti affetti da MP, perché un'interruzione improvvisa può occasionalmente causare una sindrome simile alla sindrome maligna da neurolettici o a una crisi acinetica. Questa sindrome maligna da neurolettici è chiamata sindrome parkinsonismo-iperpiressia . Ci sono state segnalazioni di decessi a seguito di ciò.[7,8]

In alcuni casi, il trattamento iniziale con un agonista della dopamina (DA), un inibitore della monoamino ossidasi di tipo B (MAO B) o l'amantadina può sostituire la terapia precoce con levodopa. Ad esempio, la DA può essere presa in considerazione per i pazienti più giovani ad alto rischio di discinesia; Gli inibitori delle MAO B possono essere preferibili per i pazienti con sintomi lievi che preferiscono la somministrazione una volta al giorno. La maggior parte di questi pazienti avrà bisogno della levodopa entro pochi anni.

In breve, la terapia farmacologica del morbo di Parkinson è finalizzata principalmente al controllo dei sintomi. La scelta, l'uso e il dosaggio del farmaco specifico devono essere effettuati seguendo rigorosamente le indicazioni del medico. Il farmacista vi ricorda che se doveste riscontrare reazioni anomale durante l'assunzione del farmaco, dovete contattare tempestivamente il vostro medico curante e non interrompere o ridurre il dosaggio senza autorizzazione.

Riferimenti:

1. Parkinson J. Saggio sulla paralisi tremante, Sherwood, Neely e Jones, Londra 1817.

2. Pringsheim T, Day GS, Smith DB, et al. Terapia dopaminergica per i sintomi motori nella fase iniziale della malattia di Parkinson. Riepilogo delle linee guida pratiche: rapporto del sottocomitato delle linee guida AAN. Neurologia 2021; 97:942.

3. Calabresi P, Di Filippo M, Ghiglieri V, et al. Discinesie indotte dalla levodopa nei pazienti con morbo di Parkinson: colmare il divario tra laboratorio e letto del paziente. Lancet Neurol 2010; Ore 9:1106.

4. Aquino CC, Fox SH. Spettro clinico delle complicanze indotte dalla levodopa. Mov Disord 2015; Ore 30:80.

5. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. Un algoritmo (albero decisionale) per la gestione del morbo di Parkinson (2001): linee guida di trattamento. Neurologia 2001; 56:S1.

6. Frequin HL, Schouten J, Verschuur CVM, et al. Risposta alla levodopa nei pazienti con malattia di Parkinson in fase iniziale: ulteriori osservazioni sullo studio LEAP. Neurologia 2023; 100:e367.

7. Fattore SA. Sindrome di parkinsonismo-iperpiressia fatale in un paziente affetto dal morbo di Parkinson durante il trattamento attivo con stimolazione cerebrale profonda. Mov Disord 2007; 22:148.

8. Newman EJ, Grosset DG, Kennedy PG. Sindrome parkinsonismo-iperpiressia. Assistenza Neurocrit 2009; 10:136.