Il codice chiave dei farmaci per il trapianto renale nei bambini (frequenza e dosaggio dei farmaci)

Il trapianto di rene è la migliore opzione per il trattamento della malattia renale allo stadio terminale nei bambini, con tassi di sopravvivenza a 1 e 5 anni che raggiungono rispettivamente il 98% e il 94%. Rispetto al trattamento di emodialisi, i bambini sottoposti a trapianto di rene non solo hanno un tasso di sopravvivenza più elevato, ma anche una qualità di vita notevolmente migliorata, il che è utile anche per favorire il recupero della crescita nei bambini. Di seguito è riportata un'introduzione alla preparazione preoperatoria, al trattamento farmacologico e alle complicazioni del trapianto renale pediatrico.

Esame preoperatorio del trapianto renale nei bambini

Gli esami preoperatori per il trapianto renale nei bambini includono esami di laboratorio, esami di diagnostica per immagini, valutazione urodinamica, ecc.

1. Esami di laboratorio: emocromo completo, test biochimici, fosforo e magnesio sierici, ormone paratiroideo, funzionalità epatica, funzionalità della coagulazione, antigene leucocitario umano e anticorpi di gruppo reattivi, titolo virale (citomegalovirus, virus herpes simplex, virus varicella-zoster, virus di Epstein-Barr, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C, virus dell'immunodeficienza umana), ecc.

2. Esame per immagini: radiografia del torace ed ecografia addominale. Inoltre, a seconda della condizione, sono necessari cistouretrografia minzionale, cistoscopia e altri esami.

3. Valutazione urodinamica: comprendente la capacità della vescica, la pressione della vescica, la portata dell'urina e la misurazione ultrasonica del volume residuo di urina nella vescica. Se l'esame urodinamico rileva una ridotta capacità della vescica, un'elevata pressione di riempimento, uno svuotamento incompleto o un'elevata pressione della minzione, è necessario intervenire prima del trapianto di rene per prevenire infezioni delle vie urinarie, ostruzioni delle vie urinarie o incontinenza urinaria.

Terapia farmacologica per il trapianto renale nei bambini

La regolazione dei normali meccanismi di risposta immunitaria è un prerequisito importante per il successo del trapianto di organi. Per questo motivo è necessario ridurre la risposta immunitaria attraverso farmaci come gli immunosoppressori. Attualmente, gli immunosoppressori più comunemente utilizzati includono corticosteroidi, antimetaboliti, inibitori della calcineurina e anticorpi; quello più comunemente utilizzato è una combinazione di tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisolone.

Meccanismo d'azione, raccomandazioni sui farmaci e reazioni avverse comuni dei farmaci comunemente usati per il trapianto renale pediatrico

Complicanze del trapianto renale nei bambini

Le complicazioni del trapianto di rene includono complicazioni chirurgiche, complicazioni del tratto urinario, infezioni postoperatorie, rigetto acuto, ecc., come segue:

1. Complicanze chirurgiche: linfangioma cistico, infezione della ferita, trombosi, stenosi dell'arteria renale, ecc.

●Il linfangioma cistico è l'accumulo di fluido linfatico attorno ai reni, che solitamente si manifesta con pienezza dell'innesto, dolore o riduzione della funzionalità renale. Nei casi gravi, può comprimere la pelvi e gli ureteri, causando ostruzione delle vie urinarie e può anche portare a ostruzione venosa. L'ecografia è il metodo di esame migliore, mentre la chirurgia laparoscopica è il metodo di trattamento preferito.

●L'infezione della ferita si manifesta con gonfiore, eritema o secrezione purulenta dall'incisione e di solito si verifica subito dopo il trapianto di rene. I pazienti febbrili con ferite doloranti o arrossate devono sottoporsi a ecografia addominale o TC per rilevare la presenza di versamento perirenale. In caso di versamento perirenale, è necessario eseguire immediatamente un drenaggio chirurgico e somministrare antibiotici.

●La trombosi è una delle complicazioni gravi dopo il trapianto renale, con un'incidenza che va dall'1% al 3%. La diagnosi avviene principalmente tramite ecografia Doppler a colori. La trombosi può essere causata dallo stato di ipercoagulabilità del ricevente e i pazienti che hanno manifestato trombosi dell'allotrapianto devono sottoporsi a una valutazione approfondita della coagulazione prima di ripetere il trapianto. È importante sottolineare che la trombosi deve essere diagnosticata e curata tempestivamente, altrimenti le conseguenze saranno gravi.

● La stenosi dell'arteria renale può essere causata da costrizione anastomotica, piegatura dell'arteria renale o ispessimento segmentale dell'intima dell'arteria renale o dei suoi rami. Si verifica nell'1-5% dei pazienti e l'angiografia digitale sottrattiva è il test più sensibile per la diagnosi. Le opzioni terapeutiche includono l'angioplastica con palloncino o la rivascolarizzazione aperta; l'angioplastica con palloncino presenta un tasso di successo più elevato e un rischio minore di complicazioni.

2. Complicanze del tratto urinario: tra cui ostruzione del tratto urinario e perdita di urina.

●L'ostruzione delle vie urinarie può essere causata da errori chirurgici o da ischemia ureterale distale, con un'incidenza dal 2% al 4%. L'esame ecografico è il metodo migliore per diagnosticare l'ostruzione. Le opzioni terapeutiche includono la dilatazione con palloncino o l'anastomosi ureterale.

●La perdita di urina si manifesta come perdita incisionale, solitamente causata dalla rottura dell'anastomosi ureterale con la vescica. Le perdite consistenti e persistenti solitamente richiedono un intervento chirurgico.

3. Infezione postoperatoria: l'infezione è una delle complicanze più importanti e comuni del trapianto renale. Può verificarsi in qualsiasi momento dopo il trapianto, più comunemente nei primi 6 mesi successivi. La gravità varia notevolmente e può aumentare significativamente il tasso di mortalità infantile. Le infezioni post-trapianto possono essere causate da batteri, virus, funghi, micobatteri e altri microrganismi.

●L'infezione del tratto urinario è l'infezione più comune dopo il trapianto, con un'incidenza fino al 30%. Il trattamento dipende dalla gravità dell'infezione. I bambini con infezioni delle vie urinarie associate a febbre, nausea, mialgie o altri sintomi sistemici devono essere trattati con antibiotici parenterali ad ampio spettro; i bambini afebbrili affetti da infezioni delle vie urinarie possono essere trattati con antibiotici orali. I bacilli Gram-negativi sono batteri comuni che causano infezioni urinarie dopo il trapianto; pertanto, prima che siano disponibili i risultati dell'urinocoltura, è possibile utilizzare antibiotici sensibili ai bacilli Gram-negativi per il trattamento.

●Le infezioni virali includono il citomegalovirus, il virus di Epstein-Barr, il virus herpes simplex, il virus varicella-zoster e il poliomavirus BK. Tra questi, il tasso di infezione del citomegalovirus è relativamente alto. Fino al 90% dei bambini svilupperà il citomegalovirus entro i primi 3-6 mesi dopo il trapianto.

4. Reazione di rigetto acuto: comprendente la reazione di rigetto acuto e la nefropatia cronica da trapianto allogenico. Con l'impiego di immunosoppressori più specifici, la risposta immunitaria dopo il trapianto renale sta diventando sempre meno. Tuttavia, il rigetto rimane la causa più comune di perdita dell'allotrapianto renale sia nei bambini che negli adulti.

●Il rigetto acuto è una risposta immunitaria all'allotrapianto che provoca un rapido declino della funzionalità renale, solitamente manifestato da un rapido aumento della creatinina sierica senza altri segni o sintomi. Il rigetto acuto grave può causare febbre, mialgia, dolore al trapianto o diminuzione della produzione di urina; la biopsia renale è il test diagnostico più affidabile. Il rigetto acuto lieve può essere trattato con una somministrazione a breve termine di corticosteroidi [5 mg/(kg·d) per via endovenosa per 3 giorni, seguita da una graduale riduzione della dose di steroidi fino alla dose basale nell'arco di 7-10 giorni]. Il rigetto acuto che non risponde alla terapia pulsata con steroidi e il rigetto acuto grave possono essere trattati con anticorpi antilinfociti.

●La nefropatia cronica dell'allotrapianto è definita come una risposta immunitaria all'allotrapianto che provoca un declino graduale e continuo della funzionalità renale, solitamente manifestato da un graduale aumento della creatinina sierica in un paziente asintomatico; Per la diagnosi è necessaria anche una biopsia renale. Attualmente non esiste un trattamento efficace per la nefropatia cronica del trapianto e il modo migliore per evitarne l'insorgenza è prevenire il rigetto acuto.

Riferimenti: [1] Verghese PS. Trapianto di rene pediatrico: una revisione storica. Pediatr Res. Gennaio 2017;81(1-2):259-264. doi: 10.1038/pr.2016.207. Epub 12 ottobre 2016. PMID: 27732587.