Capire in un articolo | Più ti gratti, più il prurito aumenta. Come trattare correttamente il prurito uremico?

Il prurito è un sintomo comune e fastidioso nei pazienti affetti da uremia. Molti pazienti affetti da uremia credono che si tratti semplicemente di prurito, che abbia scarsi effetti e che non sia fatale. Anche molti medici, tra cui nefrologi e dermatologi, non prestano attenzione al prurito uremico (UP). Gli studi hanno dimostrato che circa il 70% dei medici sottovaluta l'incidenza dell'UP e non presta sufficiente attenzione al suo trattamento.

L'UP ha infatti un impatto clinico significativo ed è strettamente associato a una scarsa qualità della vita, disturbi del sonno, depressione e aumento della mortalità nei pazienti con sindrome uremica. Il rischio di depressione nei pazienti con UP è da 2 a 3 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale e circa il 60% dei pazienti soffre di disturbi del sonno. Lo studio DOPPS ha dimostrato che, rispetto ai pazienti che non presentavano prurito, i pazienti con prurito da moderato a grave presentavano un rischio aumentato del 24% di mortalità per tutte le cause, un rischio aumentato del 29% di mortalità cardiovascolare e un rischio aumentato del 44% di morte per infezione. Con il peggioramento della malattia, l'intensità del prurito aumenta, la qualità della vita del paziente peggiora e il tasso di sopravvivenza diminuisce.

Inizialmente, i sintomi del prurito nei pazienti affetti da uremia possono essere lievi e alcuni pazienti pensano che grattarsi possa risolvere il problema. A volte, grattandosi, il prurito può scomparire. Questo perché grattarsi nella zona pruriginosa può provocare dolore, che viene trasmesso al cervello attraverso i nervi, interferendo con il segnale del prurito e sopprimendo temporaneamente la sensazione di prurito. In questo caso il prurito può effettivamente essere alleviato. Tuttavia, se non si affronta la causa principale del prurito, questo "ritornerà" nel prossimo futuro e diventerà sempre più grave.

A volte più ci si gratta, più il prurito aumenta. Perché? Infatti, quando ci grattiamo per alleviare il dolore e il prurito, il nostro corpo rilascia serotonina per controllare il dolore. Oltre a sopprimere il dolore, la serotonina attiva anche i neuroni GRPR attraverso i recettori 5HT1A, stimolando la trasmissione di informazioni tramite i neuroni del prurito e rendendo la sensazione di prurito più intensa. L'intensa sensazione di prurito innescherà un nuovo ciclo di grattamento e dolore, facendo entrare le persone in un circolo vizioso in cui "più si grattano, più hanno prurito, e più hanno prurito, più si grattano" finché la pelle non si rompe e sanguina. Inoltre, grattarsi eccessivamente può causare graffi e ferite sulla superficie della pelle, che possono facilmente causare infezioni locali e anche provocare un eczema secondario, aggravando ulteriormente il prurito. Per alcuni pazienti ostinati affetti da UP, anche se si grattano la pelle, il prurito è difficile da alleviare e spesso si ritrovano con numerosi graffi, che aggiungono nuove ferite prima che quelle vecchie siano guarite.

Le piccole prese portano gioia, le grandi prese danneggiano il corpo. Grattarsi può sembrare un rimedio efficace per un po', ma in realtà può portare a conseguenze più gravi e complesse.

Pertanto, nei pazienti affetti da UP, più si grattano, più il prurito peggiora e solo un trattamento corretto può alleviarlo. Nella pratica, se i medici si trovano ad affrontare questa situazione, dovrebbero innanzitutto consigliare ai pazienti di mantenere un atteggiamento positivo. In caso di prurito, possono tamponare la pelle anziché grattarla e possono anche usare asciugamani ghiacciati, acqua ghiacciata, ecc. per applicare il ghiaccio e alleviare il prurito. In secondo luogo, è opportuno ricordare ai pazienti di tagliarsi spesso le unghie e di lucidarne i bordi, per evitare di grattarsi inconsciamente la pelle mentre dormono la notte. Inoltre, è possibile fare anche esercizio fisico moderato per favorire l'escrezione delle tossine e alleviare il prurito. Nei pazienti affetti da UP che soffrono di prurito lieve causato dalla pelle secca, è possibile applicare idratanti come glicerina, vaselina e vitamina E per mantenere la pelle umida e alleviare i sintomi del prurito.

I pazienti il ​​cui prurito non può essere migliorato con queste semplici misure potrebbero avere condizioni più complicate e i medici devono adottare misure di trattamento appropriate per i pazienti:

(1) Miglioramento dell'adeguatezza della dialisi: le tossine uremiche si accumulano nel corpo, i livelli di calcio e fosforo nel sangue aumentano e livelli elevati di ormone paratiroideo nel sangue portano alla dialisi peritoneale. In questa condizione, si può prendere in considerazione un trattamento di dialisi migliorato (ad esempio aumentando la quantità di dializzato, utilizzando un dializzatore ad alto flusso) e una gestione ottimale del calcio e del fosforo.

(2) Farmaci sistemici per i mediatori del prurito: quando i pazienti con UP hanno una produzione eccessiva di mediatori del prurito (istamina, sostanza P, citochine, ecc.), possono essere utilizzati farmaci antiepilettici, antistaminici o antiallergici come gabapentin, tacrolimus e aprepitant. Esistono tuttavia problemi quali gli effetti antipruriginosi poco chiari e l'intolleranza alle reazioni avverse.

Se le misure sopra descritte non migliorano efficacemente la condizione, si deve prendere in considerazione l'uso di agonisti/antagonisti dei recettori oppioidi, che agiscono sui nervi centrali e periferici per sopprimere il prurito.

I recettori μ e κ degli oppioidi interagiscono tra loro e regolano congiuntamente la comparsa del prurito. L'attivazione del primo favorisce la formazione del prurito, mentre l'attivazione del secondo lo inibisce. L'aumento del rapporto sierico β-endorfina/dinorfina nei pazienti con uremia indica un disturbo da oppioidi endogeni.

Pertanto, gli agonisti e gli antagonisti dei recettori degli oppioidi, come la nalfurafina cloridrato e il naltrexone, possono essere utilizzati per il prurito uremico refrattario. Tra questi, il naltrexone è efficace solo per alcuni pazienti con UP e presenta più effetti avversi. Il cloridrato di nalfurafina è un agonista altamente selettivo del recettore κ in grado di ridurre significativamente l'intensità del prurito e la tendenza a grattarsi nei pazienti con UP e di migliorare i disturbi del sonno. Si tratta di un trattamento preciso dell'UP e di un sollievo dai sintomi del prurito basato sul meccanismo.

Le linee guida europee per il trattamento del prurito nella malattia renale cronica e le linee guida giapponesi del 2020 per la diagnosi e il trattamento del prurito raccomandano entrambe il cloridrato di nalfurafina per il trattamento del PU. Dopo il lancio in Giappone del cloridrato di nalfurafina, i sintomi del prurito nei pazienti sottoposti a emodialisi sono notevolmente migliorati. Soprattutto nel caso del prurito refrattario, il tasso di sollievo effettivo del cloridrato di nalfurafina può raggiungere l'84,9% e l'effetto terapeutico è duraturo. Inoltre, il cloridrato di nalfurafina può migliorare i disturbi del sonno dei pazienti, è sicuro e tollerabile e non presenta rischi di dipendenza con un uso a lungo termine. Si segnala che il cloridrato di nalfurafina ha completato la fase III della sperimentazione clinica e sarà presto lanciato sul mercato nazionale. Ci auguriamo che possa dare nuova speranza ai pazienti dell'UP. riepilogo

Attualmente, l'UP viene spesso trascurato dai medici nella pratica clinica e anche i suoi danni vengono sottovalutati. In realtà, l'UP è molto dannoso. Tuttavia, in Cina non esiste un trattamento standard per l'UP e la maggior parte dei farmaci esistenti sono trattamenti off-label, privi di misure di cura radicali. Ci auguriamo che l'avvento del cloridrato di nalfurafina apporti nuove scoperte nel trattamento standardizzato dell'UP!