Screening per il cancro non appena c'è disaccordo? Se queste condizioni sono soddisfatte, vale la pena effettuare lo screening del cancro

Dopo che Fanpu ha pubblicato "Alcuni screening per il cancro sono inutili o addirittura dannosi" e "Gli screening dei marcatori tumorali utilizzati negli esami fisici, nessuno dei quali è stato approvato, sono diventati popolari", molti lettori si sono chiesti quali screening tumorali siano utili e vogliono saperne di più sulle basi su cui si basano. Questo articolo tenta di rispondere a questa domanda.

Scritto da Li Changqing (dottore in medicina, medico esercente negli Stati Uniti)

Gli screening per il cancro attualmente raccomandati da molte istituzioni mediche e società di esami fisici non sono necessari e molti metodi di screening non hanno sufficienti basi scientifiche. Tuttavia, non tutti gli screening per il cancro sono inutili. Lo screening precoce è ancora uno dei mezzi più importanti per la prevenzione e il trattamento del cancro.

Quali sono quindi gli screening per il cancro che la comunità scientifica medica ritiene degni di essere raccomandati? Su cosa si basa la raccomandazione di questi screening? Di seguito è riportata un'analisi delle principali condizioni che questi tumori devono soddisfare per meritare di essere sottoposti a screening. Lo screening qui menzionato si riferisce allo screening del cancro raccomandato per le persone sane, comprese le persone sane di una determinata età e sesso; lo screening per determinati gruppi ad alto rischio, come quelli esposti a radiazioni e fonti di infezione, o quelli con una specifica anamnesi genetica familiare, non rientra nell'ambito del presente articolo.

Condizione 1: Elevata morbilità e mortalità

I tumori di cui si raccomanda lo screening alla gente comune dovrebbero essere tumori comuni con un tasso di incidenza elevato. L'elevato tasso di incidenza fa sì che lo screening possa più probabilmente individuare pazienti con cancro "nascosto", il che può essere utile a un maggior numero di persone. Se il cancro ha un tasso di incidenza molto basso, lo screening rileverà solo un numero limitato di pazienti, il che è sproporzionato rispetto ai costi e ai rischi di uno screening su larga scala. Le risorse mediche sono limitate ed è impossibile effettuare lo screening di tutti i tumori. È un approccio realistico dare priorità allo screening dei tumori con alti tassi di incidenza e grande impatto sulla popolazione e sulla società.

Pertanto, gli screening oncologici raccomandati per le persone sane riguardano quasi tutti tumori comuni e altamente diffusi. Prendendo come esempio la US Preventive Services Task Force (USPSTF), lo screening del cancro raccomandato al pubblico riguarda tutti i tumori comuni con alti tassi di mortalità (nota: questo non è il tasso di mortalità dei casi. Il tasso di mortalità dei casi è il rapporto tra il numero di persone che muoiono a causa di una determinata malattia in un'area specifica e il numero totale di persone con la malattia, e il tasso di mortalità è il rapporto tra il numero di persone che muoiono a causa di una determinata malattia in un'area specifica e la popolazione totale di quell'area), tra cui il cancro al seno, il cancro cervicale, il cancro del colon-retto, il cancro alla prostata e il cancro ai polmoni. Le raccomandazioni specifiche per lo screening sono le seguenti:

Cancro ai polmoni: per le persone di età compresa tra 50 e 80 anni con una storia di fumo di oltre 20 anni (il numero di pacchetti fumati al giorno moltiplicato per il numero di anni di fumo è superiore a 20), così come per coloro che hanno fumato questa quantità e hanno smesso di fumare da meno di 15 anni, si raccomanda una TC del torace a basso dosaggio una volta all'anno.

Cancro del colon-retto: età 45-75 anni, colonscopia completa ogni 10 anni, oppure test del sangue occulto ad alta sensibilità una volta all'anno, oppure sigmoidoscopia ogni 5 anni. Se durante la colonscopia vengono individuati dei polipi, l'intervallo di screening deve essere abbreviato a seconda del numero e del tipo patologico dei polipi.

Cancro al seno: screening mammografico ogni due anni per le donne di età compresa tra 50 e 74 anni.

Cancro cervicale: per le persone di età compresa tra 21 e 29 anni, uno striscio cervicale ogni tre anni; per le persone di età compresa tra 30 e 65 anni, uno striscio cervicale ogni tre anni oppure uno screening del papillomavirus umano ad alto rischio ogni cinque anni (può essere eseguito da solo o in combinazione con uno striscio cervicale ogni cinque anni).

Cancro alla prostata: per gli uomini di età compresa tra 55 e 69 anni, la decisione di sottoporsi regolarmente a screening per il cancro alla prostata dovrebbe essere personalizzata e ogni individuo deve comprendere i possibili benefici e danni dello screening. Lo screening di routine non è raccomandato per gli uomini di età superiore ai 70 anni.

Confrontando i tumori con i tassi di incidenza e mortalità più elevati con i tumori raccomandati per lo screening, si scoprirà che alcuni tumori con tassi di incidenza e mortalità elevati non sono inclusi nell'intervallo di screening raccomandato, come il tumore al pancreas e il tumore al fegato. In altre parole, tassi elevati di morbilità e mortalità non sono condizioni sufficienti per raccomandare lo screening, ma devono essere associati ad altre condizioni.

Condizione 2: Tempo di residenza del cancro

L'arte della guerra richiede la conoscenza di sé stessi e del nemico, e lo stesso vale per il cancro, nemico della salute umana. Che si tratti di screening, diagnosi o trattamento, tutto è limitato dalla nostra comprensione di un determinato cancro, comprese le sue cause, i meccanismi di insorgenza, i modelli di crescita, la morfologia nelle diverse fasi e l'impatto delle diverse fasi sulla durata della vita umana e sulla qualità della vita.

Nello screening del cancro, un aspetto fondamentale è conoscere il tempo di permanenza del cancro. Una lesione cancerosa può persistere per molti anni o addirittura decenni prima di causare sintomi e mettere a repentaglio la salute. Il tempo di residenza si riferisce al periodo che intercorre tra il momento in cui la lesione cancerosa può essere rilevata (morfologicamente) con le attuali tecnologie e il momento in cui compaiono i sintomi. Questo tempo non può essere né troppo breve né troppo lungo. Se il tempo di permanenza è troppo breve, sarà difficile rilevare lesioni precoci o saranno necessari screening intensivi e ripetuti; Se il periodo di permanenza è troppo lungo, le lesioni tumorali non causeranno sintomi per tutta la vita di molte persone, quindi lo screening porterà solo a diagnosi e trattamenti eccessivi. La durata ottimale della degenza per lo screening è in genere di diversi anni.

Determinare la durata media del cancro non è facile e spesso richiede anni di ricerca e osservazione collaborative in molteplici campi della sanità di base, clinica e pubblica. Anche per lo stesso tipo di tumore, piccole differenze possono comportare durate di degenza diverse, per cui è possibile calcolare solo un valore medio. Ad esempio, si ritiene generalmente che il tempo di permanenza per il cancro al seno sia di 1-2 anni, per il cancro del colon-retto di 2-4 anni, per il cancro alla prostata di 3-7 anni e per il cancro ai polmoni i dati variano e possono variare da pochi mesi a diversi anni.

Per molti tumori, è attualmente impossibile determinare il tempo di permanenza e, pertanto, è impossibile fornire raccomandazioni di screening appropriate, come il cancro al fegato, il cancro al pancreas, il cancro alle ovaie, ecc. La maggior parte di questi tumori non può essere diagnosticata fino alla comparsa dei sintomi. La difficoltà nello screening di questi tumori solleva un altro problema fondamentale in merito allo screening, ovvero l'identificazione e l'eliminazione delle lesioni precoci.

Condizione 3: Le lesioni precoci possono essere rilevate ed eliminate

Lo scopo dello screening del cancro è quello di individuare le lesioni precoci ed eliminarle, prevenendo così l'insorgenza del cancro in fase avanzata. Le lesioni precoci possono riferirsi a tumori relativamente localizzati, come il tumore al seno che non ha metastatizzato, così come a lesioni che hanno un rischio più elevato di diventare cancerose ma non lo sono ancora, come gli adenomi colorettali.

Da questa prospettiva, per raggiungere lo scopo dello screening precoce, sono necessarie tre condizioni: l'esistenza di lesioni precoci, la possibilità di rilevare le lesioni precoci e la possibilità di rimuoverle facilmente.

In teoria, qualsiasi tumore presenta lesioni precoci, compresi i tumori precoci e le lesioni precancerose. Ma a causa dei limiti dello sviluppo medico, per la maggior parte dei tumori, attualmente non sappiamo come si presentano le lesioni iniziali. Anche se esistesse, per noi sarebbe difficile scoprirlo a causa del nostro limitato livello tecnico. La maggior parte dei tumori raccomandati per lo screening sono "fortunati", frutto di una combinazione di conoscenze e tecnologia.

Prendendo ad esempio lo screening del cancro del colon-retto, che si tratti di una colonscopia seguita dal test del sangue occulto nelle feci o del DNA, oppure di una colonscopia diretta, lo scopo principale è quello di rilevare gli adenomi del colon-retto. Le statistiche mostrano che il 70-90% dei tumori del colon-retto si sviluppa a partire da adenomi, e gli adenomi del colon-retto sono evidenti lesioni precancerose del tumore del colon-retto. Gli adenomi colorettali possono essere osservati visivamente durante la colonscopia e sono facili da rimuovere, rendendo la colonscopia un mezzo ideale per lo screening del cancro colorettale.

Sebbene le lesioni precancerose del tumore al seno non siano evidenti come quelle del tumore del colon-retto, sia l'ecografia sia la mammografia sono esami non invasivi e pratici, e per i chirurghi non è difficile rimuovere le lesioni locali.

Per quanto riguarda il cancro al fegato, al pancreas e alle ovaie, non solo sappiamo molto poco sulle loro lesioni precoci, ma se vengono riscontrate lesioni sospette, ulteriori diagnosi e la rimozione sono difficili. La puntura del fegato richiede la guida ecografica o TC, mentre la puntura del pancreas richiede la guida endoscopica ecografica. Entrambi sono tecnicamente difficili e presentano alti tassi di falsi negativi e falsi positivi. La rimozione chirurgica della lesione richiede un intervento più invasivo, richiede maggiori sforzi al chirurgo e comporta il rischio di complicazioni postoperatorie.

Ora che disponiamo delle conoscenze e della tecnologia per eliminare le lesioni precancerose o i tumori in fase iniziale, vale la pena raccomandare lo screening? Ma non basta: dobbiamo anche toccare l’ultimo tema trattato in questo articolo: la medicina basata sulle prove.

Condizione 4: Medicina basata sulle prove

La comunità scientifica medica adotta il principio della presunzione di colpevolezza per uno specifico metodo diagnostico e terapeutico, ovvero se non ci sono prove sufficienti per dimostrare che tale metodo è sicuro e benefico per gli esseri umani (o per un gruppo specifico di persone), si presume che sia inutile e dannoso. Questo principio si applica anche allo screening del cancro e ad altri metodi di esame fisico.

Lo screening del cancro è una misura di assistenza sanitaria rivolta alle persone sane e comuni. Richiede particolare cautela, non solo considerando l'impatto sulla salute dell'intera popolazione, ma anche il rapporto costi-benefici e le questioni relative all'assicurazione medica. Affinché uno screening per il cancro sia raccomandato dalle autorità competenti e riconosciuto dal governo e dalle assicurazioni commerciali, è necessario che la medicina basata sulle prove dimostri che lo screening è meglio di nessuno screening.

La migliore medicina basata sulle prove deriva da molteplici studi clinici randomizzati ben progettati e condotti su campioni sufficientemente ampi. Data la particolarità dello screening del cancro, è richiesto anche un periodo di osservazione piuttosto lungo: anche le misure di prevenzione del cancro più efficaci richiedono diversi anni per vedere i risultati.

Dopo aver accumulato una certa quantità di studi clinici, alcuni istituti di ricerca e organizzazioni accademiche riassumeranno e analizzeranno questi dati. Ci sono due contenuti importanti: uno è valutare la qualità degli studi clinici e l'altro è condurre una meta-analisi dei dati riassunti.

Prendendo come esempio il parere dell'USPSTF sullo screening del cancro del colon, l'ultima versione attuale del parere si basa su una revisione sistematica pubblicata sul Journal of the American Medical Association (JAMA) nel 2021. In questa revisione sistematica, gli autori hanno cercato studi sullo screening del cancro del colon-retto con date di follow-up fino a marzo 2021.

Per prima cosa, i ricercatori hanno condotto una ricerca su larga scala e hanno ottenuto 11.306 articoli sullo screening del cancro del colon-retto. Dopo aver eliminato 10.804 articoli che non soddisfacevano i requisiti in base a titoli e abstract, ne sono stati inclusi 502. Dopo aver letto il testo completo di questi 502 documenti, il team di esperti dell'USPSTF li ha suddivisi in tre categorie, corrispondenti a tre questioni chiave:

Domanda 1: Esiste qualche vantaggio nello screening rispetto all'assenza di screening, compresi gli studi clinici randomizzati e non randomizzati?

Domanda 2: Utilizzando la colonscopia come standard, quanto sono accurati i diversi metodi di screening, tra cui l'esame delle feci e la TC?

Domanda tre: Reazioni avverse causate dallo screening, incluso il rischio di morte.

Per quanto riguarda la questione dello screening tramite colonscopia, che è di interesse generale per il pubblico, le raccomandazioni si basano principalmente su due osservazioni di coorte prospettiche su ampi campioni: una è un'indagine di follow-up di 24 anni sul personale medico, inclusi infermieri e medici di sesso maschile; l'altro è un arco di tempo più breve di 8 anni, condotto analizzando i dati dei pazienti Medicare. I risultati hanno dimostrato che lo screening tramite colonscopia ha ridotto il rischio di morte per cancro al colon di oltre il 60% (rapporto di rischio aggiustato, 0,32).

Sulla base dell'analisi delle prove, l'USPSTF ha etichettato le raccomandazioni per lo screening del cancro del colon per le persone di età compresa tra 50 e 75 anni e tra 45 e 49 anni come A e B, rispettivamente. A significa che l'USPSTF è assolutamente certo che lo screening possa apportare benefici significativi, mentre B significa che l'USPSFT stabilisce che lo screening può apportare benefici da moderati a significativi. Esistono anche C e D, che corrispondono a certezza ridotta e raccomandazione, dove D significa opporsi a un certo screening e credere che non porterà alcun beneficio.

I diversi livelli di raccomandazione non influiscono solo sulla pratica medica ma, cosa ancora più importante, sono anche collegati all'assicurazione sanitaria. Per i trattamenti medici raccomandati di Classe A, le compagnie assicurative sono tenute a fornire una copertura completa.

È importante sottolineare che queste raccomandazioni non sono definitive e potrebbero essere aggiornate ogni pochi anni. Se dovessero rendersi disponibili prove più recenti e migliori, incoerenti con le attuali raccomandazioni, i pareri precedenti potrebbero essere ribaltati. Nell'ottobre 2022, il New England Journal of Medicine (NEJM) ha pubblicato uno studio multicentrico europeo, che ha rilevato che la colonscopia può ridurre l'incidenza del cancro al colon (hazard ratio 0,82, intervallo di confidenza al 95% 0,7-0,93), ma non ha effetti significativi sul rischio di morte per cancro al colon (hazard ratio 0,90, intervallo di confidenza al 95% 0,64-1,16, si ritiene generalmente che l'intervallo di confidenza superiore a 1 non sia significativo). Non è ancora noto se questo studio influenzerà la prossima revisione dello screening.

Finché non saranno pubblicate le revisioni ufficiali, i medici potranno ancora raccomandare legalmente questi test di screening ai loro pazienti. Alcuni potrebbero temere che questa teoria non sia sufficientemente "basata sulle prove" e credere che i medici debbano tenersi aggiornati sugli ultimi progressi della medicina. Ma in realtà l'energia dei singoli medici è limitata e non solo le informazioni mediche esistenti sono infinite, ma ci sono anche infinite nuove informazioni da leggere. È sostanzialmente impossibile per un singolo individuo svolgere il lavoro lungo e laborioso di raccolta, organizzazione, selezione e conteggio delle prove sopra menzionato.

Altre raccomandazioni sullo screening del cancro seguono un processo simile e potrebbero essere riviste o addirittura annullate sulla base di nuove prove. Ciò potrebbe creare un certo disagio nell'opinione pubblica: pare infatti che questi screening certificati e raccomandati da organizzazioni autorevoli siano incerti. Quando si tratta di problemi di salute, vogliamo tutti risposte definitive. Questa sensazione è comprensibile, ma non è realistica. Dopotutto, lo sviluppo della medicina richiede tempo.

"Fanpu" ha già pubblicato articoli in cui si discute del caos negli screening del cancro. Le ragioni di questo caos sono molteplici, ma i fattori principali sono la mancanza di raccomandazioni da parte di organizzazioni autorevoli e la mancanza di misure di sostegno in termini di istruzione, formazione, assicurazione medica e altre misure. I tipi di cancro e i gruppi a rischio non sono gli stessi nei diversi paesi e nelle diverse regioni, quindi copiare le raccomandazioni di altri paesi in materia di screening del cancro non è una soluzione. Per ottenere uno screening veramente scientifico ed efficace, dobbiamo partire dalle basi.

Link di riferimento

[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening

[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions

[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987

[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1301969

[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

Questo articolo è supportato dal Science Popularization China Starry Sky Project

Prodotto da: Associazione cinese per la scienza e la tecnologia Dipartimento di divulgazione scientifica

Produttore: China Science and Technology Press Co., Ltd., Pechino Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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