I punti chiave del trattamento della nefrite lupica

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune con coinvolgimento multiorgano, forte eterogeneità clinica e patogenesi complessa. La suscettibilità genetica e i fattori ambientali sono strettamente correlati all'insorgenza del LES. La nefrite lupica (LN) è un tipo di glomerulonefrite ed è considerata una delle manifestazioni organiche più gravi del LES. La maggior parte dei pazienti affetti da LES svilupperà la LN entro 5 anni dalla diagnosi e circa il 10% dei pazienti affetti da LN svilupperà una malattia renale allo stadio terminale. La LN è una causa importante di morbilità e mortalità nei pazienti affetti da LES. Una diagnosi precoce e accurata e un trattamento tempestivo sono essenziali per migliorare la prognosi dei pazienti affetti da LES.

A quale stadio della progressione del LES si dovrebbe sospettare la presenza di LN? Nei pazienti affetti da LES, la LN deve essere presa in considerazione se la microscopia del sedimento urinario mostra reperti attivi di ematuria persistente e/o cilindri cellulari, proteinuria e/o creatinina sierica elevata (o diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare stimata). Titoli elevati di anticorpi anti-dsDNA e bassi livelli di complemento (C3 e C4) indicano spesso un LES attivo, in particolare LN, ma l'utilità della valutazione sierologica varia da paziente a paziente.

I pazienti affetti da LES possono essere diagnosticati con LN quando presentano le seguenti anomalie cliniche e di laboratorio, tra cui:

(1) La proteinuria persiste a >0,5 g/24 h, oppure la proteina nelle urine è 3+ in un esame delle urine casuale, oppure il rapporto proteine/creatinina nelle urine è >500 mg/g (50 mg/mmol).

(2) L'esame microscopico del sedimento urinario rivela cilindri cellulari, tra cui cilindri di globuli rossi, cilindri di emoglobina, cilindri granulari, cilindri tubulari o cilindri misti.

(3) Sedimento urinario attivo (escluse infezioni del tratto urinario, globuli bianchi nelle urine >5/HPF, globuli rossi nelle urine >5/HPF) o presenza di cilindri di globuli rossi e/o di globuli bianchi.

Patogenesi e manifestazioni cliniche della LN

Il LES è causato principalmente dalla deposizione di complessi immunitari causati da numerosi anticorpi prodotti dalle cellule B. La deposizione di immunocomplessi nei glomeruli è la causa diretta della LN. Una piccola parte danneggia i reni attraverso percorsi non immunocomplessi, come la nefrite interstiziale lupica e la malattia vascolare renale. Le principali manifestazioni cliniche della LN sono ematuria, proteinuria, insufficienza renale acuta o cronica e ipertensione.

La biopsia renale e i marcatori specifici sono metodi diagnostici affidabili per la LN. La biopsia renale è attualmente il metodo diagnostico più efficace e affidabile per la LN.

(1) Biopsia renale: le linee guida del 2012 dell'American College of Rheumatology per lo screening, il trattamento e la gestione della nefrite lupica stabiliscono che una biopsia renale che mostri una glomerulonefrite da immunocomplessi compatibile con la patologia LN è il criterio più affidabile per la diagnosi di LN. Da allora, le linee guida del 2019 della European League Against Rheumatism e quelle del 2021 per il miglioramento degli esiti renali globali hanno ulteriormente sottolineato l'importanza e l'insostituibilità della biopsia renale.

L'esame istologico della biopsia renale ha evidenziato un coinvolgimento dei reni pari a quasi il 100%, con danni patologici che interessavano principalmente i glomeruli, il tubulointerstizio e i vasi sanguigni. La classificazione patologica della biopsia renale è generalmente divisa in 6 tipi, tra cui i più comuni sono i tipi da III a V, vale a dire LN focale, LN diffuso e LN membranoso. Nella fase attiva, la LN ha una relazione lineare con il danno alla funzione renale, che ha un impatto maggiore sulla funzione renale; durante la fase di remissione, il danno alla funzionalità renale è relativamente stabile. Pertanto, la LN necessita di un trattamento tempestivo durante la fase attiva per prevenire ulteriori danni alla funzionalità renale.

(2) Marcatori: Sebbene la biopsia renale sia uno standard diagnostico affidabile per la LN, i suoi rischi non possono essere ignorati. La diagnosi non invasiva mediante marcatori rappresentati da mediatori infiammatori solubili e biomarcatori urinari ha aperto nuove idee per una diagnosi accurata della LN, come la molecola di adesione cellulare vascolare-1, la molecola di adesione leucocitaria attivata, l'interleuchina-17 e l'interleuchina-23 plasmatiche, il fattore piastrinico 4 e altri marcatori proteici urinari.

I progressi nel trattamento della LN riguardano principalmente la terapia mirata alle cellule B

(1) Terapia mirata alle cellule B: il trattamento della LN si basa sulla classificazione istologica renale, con l'obiettivo di ridurre la proteinuria nei pazienti, prevenire o ritardare il deterioramento della funzionalità renale e quindi ridurre la morbilità e la mortalità. Gli attuali progressi nel trattamento della LN riguardano principalmente la terapia mirata alle cellule B. Negli ultimi anni, i farmaci comunemente utilizzati nel trattamento clinico includono belimumab, tetasipu, rituximab e obinutuzumab. Il belimumab blocca o inibisce principalmente i linfociti e i fattori, il tetasipu blocca principalmente l'iperplasia dei linfociti, mentre il rituximab e l'obinutuzumab prendono di mira principalmente il CD20 espresso sulle cellule B e possono svolgere un ruolo terapeutico.

(2) Trattamenti innovativi: oltre alla terapia mirata alle cellule B, esistono alcune strategie di trattamento innovative per la LN, come la terapia mirata ai linfociti T, la terapia mirata alle vie di co-stimolazione, la terapia mirata alle citochine proinfiammatorie e la terapia mirata al sistema del complemento, che sono attualmente in fase di continua esplorazione.

Riferimenti

[1] Dong Yaqian, Lu Xianyuan, Tang Lan et al. Progressi della ricerca sulla patogenesi, sui biomarcatori e sullo stato del trattamento della nefrite lupica[J]. Rivista di medicina pratica, 2018, 34(10): 1605-1609.

[2] Sole Lingyun, Liu Yudong. Nuovi progressi nella diagnosi e nel trattamento della nefrite lupica[J]. Rivista cinese di immunologia clinica e allergia, 2022, 16(05):545-547.