Capire in un articolo | Screening precoce, diagnosi e prevenzione della malattia renale cronica

La malattia renale cronica (MRC) è un problema di salute pubblica a livello mondiale, caratterizzato da elevata morbilità, scarsa consapevolezza, prognosi infausta e costi sanitari elevati. Non solo mette seriamente a repentaglio la salute fisica dei pazienti, ma comporta anche un grave onere economico per la società. Per questo motivo, lo screening precoce, la diagnosi tempestiva e il trattamento sono molto importanti per i pazienti affetti da malattia renale cronica. Yilu Shenkangte ha raccolto informazioni sullo screening precoce, la diagnosi e la prevenzione della malattia renale cronica (MRC) a scopo di riferimento clinico.

Diagnosi e stadiazione della malattia renale cronica (MRC)

La malattia renale cronica (MRC) è definita come anomalie nella struttura o nella funzionalità renale che persistono per più di 3 mesi. La malattia renale cronica (MRC) viene diagnosticata sulla base di marcatori di danno renale e/o di una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) che persiste per più di 3 mesi. In base ai livelli di GFR, la CKD è suddivisa in stadi da 1 a 5. La stratificazione del rischio della CKD si basa sullo stadio eGFR e sul grado di proteinuria, che è suddiviso in grado 1 (basso rischio), grado 2 (rischio intermedio), grado 3 (alto rischio) e grado 4 (rischio estremamente alto), come mostrato nella Figura 1.

Figura 1 Basi e criteri per la stratificazione del rischio

Screening per la malattia renale cronica (MRC)

La malattia renale cronica (MRC) ha un esordio insidioso e per i pazienti affetti da MRC è di fondamentale importanza uno screening attivo e precoce nonché un trattamento tempestivo. Pertanto, è opportuno adottare strategie di screening diverse per popolazioni diverse.

(1) Adulti: testare regolarmente il rapporto albumina/creatinina nelle urine (UACR) e la creatinina sierica una volta all'anno.

(2) Persone ad alto rischio di malattia renale cronica: per le persone ad alto rischio di malattia renale cronica (come quelle con una storia familiare di malattia renale, diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, iperuricemia, età avanzata, obesità, uso a lungo termine di farmaci che danneggiano i reni e una storia di danno renale acuto), è necessario effettuare la prevenzione primaria, ovvero l'UACR e la creatinina sierica devono essere testati almeno una volta ogni sei mesi e deve essere condotta una valutazione e una diagnosi complete sulla base del valore della creatinina sierica.

(3) Anziani, persone con malnutrizione, bassa massa muscolare e disfunzione epatica: per questo gruppo di persone, l'eGFR basato sulla creatinina sierica non è sufficientemente accurato per la diagnosi e la stadiazione della CKD. Si raccomanda di testare la cistatina C e di calcolare l'eGFR in base alla formula CKD-EPI basata sui valori di creatinina sierica e cistatina C.

Prevenzione e trattamento della progressione della malattia renale cronica (MRC)

La prevenzione e il trattamento della malattia renale cronica comprendono principalmente il miglioramento delle abitudini di vita, la terapia nutrizionale, il controllo della proteinuria, dell'ipertensione, dell'iperglicemia e dell'ipertensione, ecc.

(1) Controllo della proteinuria: le proteine ​​vengono filtrate attraverso i glomeruli e riassorbite dai tubuli renali, il che può danneggiare la membrana di filtrazione glomerulare e le cellule tubulari, favorendo la sclerosi glomerulare e la fibrosi interstiziale tubulare. Pertanto, il controllo della proteinuria è un'importante misura terapeutica per ritardare la progressione della malattia renale cronica. **L'obiettivo di controllo delle proteine ​​nelle urine per i pazienti con malattia renale diabetica è UACR < 30 mg/g, mentre l'obiettivo di controllo delle proteine ​​nelle urine per i pazienti non diabetici è UACR < 300 mg/g. Le linee guida raccomandano l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti del recettore dell'angiotensina II o antagonisti del recettore mineralcorticoide per ridurre la proteinuria in base ai livelli di UACR, ma l'uso combinato di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e bloccanti del recettore dell'angiotensina II non è raccomandato. Durante l'uso, prestare attenzione alla presenza di stenosi bilaterale dell'arteria renale e monitorare l'eGFR e la concentrazione sierica di potassio. È opportuno notare che un eGFR < 30 ml/(min·1,73m2) non costituisce un'indicazione assoluta per la sospensione di tali farmaci.

(2) Controllo della pressione sanguigna: il controllo dell'ipertensione dovrebbe stabilire il valore target del controllo della pressione sanguigna in base al livello UACR: quando UACR ≤ 30 mg/g, mantenere la pressione sanguigna ≤ 140/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa); quando UACR > 30 mg/g, controllare la pressione arteriosa ≤ 130/80 mmHg. Nella scelta del tipo di farmaco antipertensivo si deve tenere in considerazione anche la presenza o l'assenza di proteinuria concomitante. Per aumentare il valore target della pressione sanguigna, si consiglia di utilizzare preparati composti da una sola compressa o preparati combinati. I pazienti affetti da ipertensione grave possono scegliere tre o più farmaci antipertensivi per un trattamento combinato.

(3) Controllare la glicemia: la nefropatia diabetica è una delle complicanze microvascolari più comuni del diabete. Le alterazioni dell'emodinamica renale e le anomalie metaboliche causate da elevati livelli di zucchero nel sangue costituiscono la base patologica del danno renale. La diagnosi di malattia renale diabetica (DKD) si basa principalmente su una storia di diabete, una diminuzione dell'eGFR e/o un aumento dell'UACR per più di 3 mesi. La retinopatia non è una condizione necessaria per la diagnosi di DKD.

Si raccomanda che il valore target per l'emoglobina glicata sia inferiore al 7,0% e che il valore target di controllo sia rigido o meno in base a fattori quali l'aspettativa di vita e il rischio di ipoglicemia. Per migliorare i risultati renali si raccomandano inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 e agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone. Quando si utilizzano metformina e inibitori del trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, prestare attenzione al monitoraggio dei livelli di eGFR e adattare tempestivamente il dosaggio o interromperne l'uso.

(4) Controllare i lipidi nel sangue: la dislipidemia è un fattore importante che promuove la progressione della malattia renale cronica ed è anche un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, l'aterosclerosi dell'arteria renale e il danno agli organi bersaglio nei pazienti con malattia renale cronica. Attualmente, i principali farmaci per il trattamento dell'iperlipidemia sono le statine.

(5) Usare i farmaci con cautela: quando l'eGFR è <45 ml/(min·1,73m2), i farmaci con potenziale nefrotossicità ed escrezione renale devono essere usati con cautela o sospesi. Quando è necessario utilizzare mezzi di contrasto iodati, è necessario seguire i principi di utilizzo di piccole quantità, scelta di mezzi di contrasto ipotonici o isotonici, adeguata idratazione perioperatoria e monitoraggio dell'eGFR. È opportuno sottolineare che i pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC) devono assumere anche farmaci da banco o integratori proteici sotto la supervisione di un medico o di un farmacista.

Prevenzione e trattamento delle complicanze della malattia renale cronica (MRC)

I pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC), in particolare quelli nelle fasi avanzate della malattia, presentano numerose complicazioni e condizioni complesse. La prevenzione e il trattamento delle complicanze rappresentano un aspetto importante della prevenzione e del trattamento della malattia renale cronica (MRC) e sono di grande importanza per ritardare la progressione della malattia, migliorare la qualità della vita dei pazienti e migliorarne la prognosi.

(1) Anemia: i pazienti con CKD devono essere monitorati per l'anemia. La maggior parte dei pazienti con anemia renale cronica necessita di un trattamento con eritropoietina. Allo stesso tempo, è necessario valutare lo stato del ferro per determinare se sia opportuno ricorrere alla terapia a base di ferro.

(2) CKD-MBD: lo scopo principale della prevenzione e del trattamento della CKD-MBD è quello di migliorare il tasso di sopravvivenza e ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e fratture. Nei pazienti in stadio G3, si raccomanda di limitare l'assunzione di fosforo a 800-1000 mg/die. Se il livello di fosforo nel sangue è ancora superiore al valore target, è opportuno assumere leganti intestinali del fosforo. Si raccomanda di mantenere la concentrazione di calcio nel sangue entro limiti normali. Si raccomanda di tenere sotto controllo i livelli dell'ormone paratiroideo intatto a livelli da 2 a 5 volte superiori al limite superiore del valore normale.

(3) Acidosi: le linee guida raccomandano che quando la concentrazione di HCO3 nei pazienti con CKD è inferiore a 22 mmol/L, si debbano assumere preparati alcalini orali come il bicarbonato di sodio per mantenere la concentrazione di HCO3 a un livello normale.

(4) Iperkaliemia: una volta che l'iperkaliemia si verifica nei pazienti con CKD, è soggetta a recidiva e richiede una gestione a lungo termine del potassio nel sangue. Le misure terapeutiche includono una dieta a basso contenuto di potassio, l'aggiustamento del dosaggio degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, agenti orali che abbassano il potassio e l'uso di diuretici che secernono potassio, se appropriato. In caso di iperkaliemia acuta non controllabile con i farmaci, avviare la dialisi d'urgenza. Gli agenti che abbassano il livello di potassio per via orale più comunemente usati includono il polistirene sulfonato di sodio, il polistirene sulfonato di calcio, il ciclosilicato di sodio e zirconio, ecc.

In breve, per la prevenzione e il trattamento della malattia renale cronica (MRC) sono necessari uno screening precoce, una diagnosi tempestiva e un trattamento tempestivo. Solo in questo modo è possibile ridurre al minimo i danni per il paziente.

Riferimenti

[1] Gao Xiang, Mei Changlin. Interpretazione delle "Linee guida per lo screening precoce, la diagnosi e la prevenzione della malattia renale cronica (edizione 2022)"[J]. Rivista cinese di medicina interna pratica, 2022, 42(09): 735-739.