“Il tempo è cervello”, dopo un infarto cerebrale, è preferibile la trombolisi o la trombectomia?

Autore: Li Xiaogang, primario, terzo ospedale dell'Università di Pechino

Vicedirettore del gruppo di neuroriabilitazione, filiale di neurologia dell'associazione medica cinese

Revisore: Li Jingjing, primario, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University

L'ictus, comunemente chiamato "stroke", è semplicemente un problema ai vasi sanguigni del cervello.

L'ictus si divide in ictus emorragico (emorragia cerebrale) e ictus ischemico (infarto cerebrale). Di seguito viene illustrato principalmente il trattamento d'urgenza dell'ictus ischemico.

1. Qual è la differenza tra la terapia trombolitica e la terapia trombectomica per l'ictus ischemico?

La terapia trombolitica generalmente si riferisce alla trombolisi endovenosa, in cui l'agente trombolitico viene iniettato nella vena tramite infusione.

Dopo un ictus ischemico, si formano numerosi coaguli di sangue nelle arterie ostruite. I trombolitici vengono iniettati nel corpo attraverso le vene. I trombolitici si combinano con la fibrina presente nei coaguli di sangue, provocandone la disintegrazione e ottenendo così lo scopo di ricanalizzare i vasi sanguigni.

Se non vengono utilizzati agenti trombolitici, il coagulo di sangue può essere rimosso direttamente dall'arteria mediante un intervento con catetere, chiamato trombectomia intravascolare.

I metodi della terapia trombolitica e della trombectomia sono completamente diversi: uno avviene attraverso la vena, l'altro attraverso l'arteria. La trombolisi endovenosa è molto semplice e può essere somministrata attraverso la vena proprio come un'infusione. Tuttavia, la trombectomia intravascolare richiede l'inserimento di un catetere arterioso nell'arteria femorale, il che è una procedura invasiva.

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2. Quanto tempo occorre per essere idonei alla terapia trombolitica per via endovenosa dopo un ictus ischemico?

Gli agenti trombolitici non possono essere utilizzati in nessun momento. Sono efficaci solo se utilizzati entro l'intervallo di tempo previsto. Qual è la finestra temporale? È il periodo che va dall'insorgenza della malattia all'iniezione dell'agente trombolitico nei vasi sanguigni del paziente.

Attualmente, la finestra temporale per la terapia trombolitica nell'ictus ischemico è di 4,5 ore, ovvero il tempo totale dall'inizio all'uso finale degli agenti trombolitici è di sole 4,5 ore. Se si supera questa finestra temporale, gli agenti trombolitici non possono essere utilizzati facilmente, altrimenti potrebbe esserci il rischio di emorragia.

Cosa succede se l'insorgenza della malattia avviene dopo più di 4,5 ore? Non può sciogliere il coagulo di sangue? Dopo la ricerca, si è scoperto che il tempo di insorgenza è compreso tra 4,5 e 9 ore e che i medici devono utilizzare la risonanza magnetica per immagini o la TC multimodale e la risonanza magnetica per immagini per decidere se la trombolisi è possibile. Negli ospedali in cui è possibile utilizzare la risonanza magnetica per ulteriori valutazioni, la finestra temporale può ora essere estesa a 9 ore.

Dopo un infarto cerebrale, per ogni minuto di ritardo muoiono 1,9 milioni di neuroni nel cervello. Se si verifica un ritardo di 10 minuti, muoiono 19 milioni di neuroni. La morte neuronale è irreversibile. Se il coagulo può essere sciolto 10 minuti prima, si possono salvare 19 milioni di neuroni in più: ecco perché esiste il detto "il tempo è cervello".

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Uno degli agenti trombolitici più comunemente utilizzati per la terapia trombolitica per via endovenosa è l'alteplase (rt-PA), la cui efficacia solitamente dura circa un'ora. Dopo aver calcolato la dose totale di agente trombolitico in base ai chilogrammi di peso corporeo, il 10% del farmaco viene prima iniettato nella vena e il restante 90% del farmaco viene pompato nella vena utilizzando una pompa per infusione in circa un'ora.

L'intervallo di tempo effettivo per la trombolisi endovenosa è in genere di sole 4,5 ore, mentre l'intervallo di tempo per la trombectomia arteriosa è in genere di 6-8 ore. Per alcuni pazienti particolari, attraverso una valutazione multimodale tramite immagini, il tempo può essere esteso addirittura a 24 ore. Se l'ostruzione è nella grande arteria e sono trascorse più di 4,5 ore dal momento del ricovero in ospedale, ma non più di 6-8 ore, e non è possibile effettuare una trombolisi endovenosa, si può ricorrere alla trombectomia arteriosa diretta, che è anch'essa un metodo.

Un altro modo per trattare l'infarto cerebrale causato dall'ostruzione delle grandi arterie è la terapia ponte. Ciò significa che quando il paziente arriva in ospedale, pur essendo ancora entro l'intervallo di tempo effettivo di 4,5 ore, viene prima eseguita la trombolisi endovenosa. Durante il trattamento di trombolisi endovenosa, viene immediatamente predisposta una trombectomia intra-arteriosa. Questa combinazione di metodi di trattamento è chiamata terapia ponte. Dopotutto, la trombolisi endovenosa viene somministrata per via endovenosa e la concentrazione del farmaco che raggiunge il coagulo arterioso sarà relativamente bassa, rendendo difficile lo scioglimento dei coaguli di grandi dimensioni. Se il coagulo viene rimosso attraverso l'arteria mediante trombolisi endovenosa, il vaso sanguigno verrà facilmente aperto. Per questo motivo, la terapia ponte viene spesso utilizzata per l'ostruzione delle grandi arterie.

In generale, finché l'ictus ischemico soddisfa le condizioni per la trombolisi endovenosa, questa è la prima scelta. Sulla base della trombolisi endovenosa, se sono soddisfatte anche le condizioni per la trombectomia con stent intra-arterioso, è possibile eseguire successivamente la trombectomia arteriosa. Il trattamento ponte viene effettuato dalla vena all'arteria in una sola volta e l'effetto del trattamento sarà migliore.

3. Quali pazienti con ictus ischemico non possono sottoporsi alla terapia trombolitica?

Gli agenti trombolitici sono efficaci solo entro l'intervallo di tempo previsto, quindi l'intervallo di tempo è molto importante, ma ogni trattamento ha indicazioni e controindicazioni.

Ad esempio, se in precedenza si è verificata un'emorragia cerebrale e ora si ha un infarto cerebrale, si dovrebbe valutare se questa volta è possibile ricevere una terapia trombolitica in base alla precedente situazione di emorragia cerebrale; la trombolisi non può essere eseguita se la funzione della coagulazione non è buona o se si sono assunti anticoagulanti; se si è stati sottoposti di recente a un intervento chirurgico, la trombolisi non può essere eseguita per prevenire pericolose perdite ematiche e sanguinamenti dalla ferita chirurgica; se la pressione sanguigna è particolarmente alta, superiore a 185/110 mmHg, è necessario riportarla al di sotto di 185/110 mmHg prima della trombolisi, altrimenti è facile che si verifichino emorragie dopo la trombolisi.