Questo tipo di "deformità" del cervello può essere rimosso chirurgicamente?

Autore: Wang Shuo, primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Presidente della Sezione di Neurochirurgia dell'Associazione Medica Cinese

Revisore: Wang Jiawei, primario, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University

La malformazione cerebrovascolare è una malattia caratterizzata da uno sviluppo anomalo dei vasi sanguigni cerebrali e può essere suddivisa in quattro categorie. La più comune è la malformazione artero-venosa, la cui caratteristica patologica è una connessione diretta tra arterie e vene intracraniche. Può causare una serie di sintomi clinici quali emorragia cerebrale, epilessia, mal di testa, disturbi del linguaggio, intorpidimento degli arti e difetti del campo visivo.

Parleremo principalmente del trattamento delle malformazioni artero-venose.

1. Quali sono i trattamenti per le malformazioni cerebrovascolari?

I principali trattamenti per le malformazioni vascolari cerebrali includono: trattamento chirurgico, terapia di embolizzazione (terapia interventistica intravascolare), radioterapia stereotassica, trattamento combinato e trattamento conservativo.

L'intervento chirurgico è il trattamento più tradizionale e antico per le malformazioni vascolari cerebrali, risalente alla metà del diciannovesimo secolo. Tuttavia, l'efficacia dell'intervento chirurgico è migliorata significativamente solo dopo l'applicazione dei microscopi. Attualmente, la chirurgia è ancora il metodo di trattamento principale. Il trattamento consiste nella rimozione diretta della malformazione vascolare anomala mediante craniotomia per ottenere l'effetto terapeutico.

La terapia di embolizzazione è un trattamento intravascolare che utilizza un catetere per "bloccare" il sito della malformazione vascolare cerebrale con materiali embolici, in modo che le arterie e le vene non comunichino più tra loro.

La radioterapia stereotassica, nota anche come terapia con raggio gamma, irradia le lesioni con radiazioni, provocando la degenerazione, la proliferazione e, infine, la morte delle cellule endoteliali delle malformazioni vascolari. Tuttavia, il trattamento con il coltello gamma richiede molto tempo. In genere, occorrono circa due o tre anni di osservazione dopo il trattamento prima che la malformazione vascolare possa essere occlusa.

L'uso del trattamento combinato si basa spesso sulle caratteristiche delle malformazioni artero-venose, utilizzando due o tre dei metodi di trattamento sopra menzionati in combinazione per aumentare il tasso di guarigione e ridurre al contempo il rischio del trattamento. Viene spesso utilizzato per malformazioni arterovenose complesse che richiedono un trattamento.

Una rivista straniera ha condotto una meta-analisi che ha riassunto numerosi casi. Le statistiche hanno dimostrato che tra i tre trattamenti per le malformazioni vascolari cerebrali, il trattamento chirurgico è il migliore, ottenendo una resezione completa o la guarigione nel 96%. Il tasso di guarigione della terapia di embolizzazione è relativamente basso, circa il 10%-20%, e viene utilizzata principalmente come metodo ausiliario. Il trattamento con bisturi gamma può raggiungere un tasso di guarigione di circa il 38%, ma è necessario selezionare le indicazioni appropriate.

Pertanto, in genere, per le malformazioni cerebrovascolari di grado più elevato si raccomanda il trattamento chirurgico.

2. Quali malformazioni vascolari cerebrali possono essere rimosse chirurgicamente?

La prima è la malformazione cerebrovascolare sanguinante. Poiché l'emorragia cerebrale può essere pericolosa per la vita, una volta verificatasi, spesso si verifica una seconda o addirittura una terza emorragia. Potrebbero volerci circa dieci anni prima che il tasso di emorragia scenda a circa il 2%-4% annuo. Pertanto è necessario intervenire attivamente su questi pazienti.

Inoltre, l'intervento attivo è raccomandato anche per le malformazioni cerebrovascolari più piccole con una storia di sanguinamento, le malformazioni vascolari infratentoriali e le malformazioni cerebrovascolari confermate dall'angiografia come contenenti aneurismi, perché la probabilità di sanguinamento è relativamente alta.

In genere, per le malformazioni vascolari non rotte, l'intervento è raccomandato per i gradi I e II. Tuttavia, per i gradi più elevati III o IV e V contenenti aree funzionali, l'intervento attivo non è raccomandato perché il danno causato dall'intervento è troppo grande.

3. Quali preparativi devono essere effettuati prima dell'intervento chirurgico per malformazioni cerebrovascolari?

Come tutti gli interventi chirurgici, anche la chirurgia delle malformazioni cerebrovascolari richiede una verifica delle condizioni fisiche di base del paziente per verificare se può tollerare l'intervento. Ad esempio, per quanto riguarda le condizioni del cuore, dei polmoni e della funzionalità renale, il reparto di anestesiologia deve effettuare anche una valutazione di base per verificare se il paziente può essere sottoposto ad anestesia.

Sono necessari anche la risonanza magnetica, la TC, l'angiografia e altri esami per valutare le condizioni delle lesioni e stimare il beneficio che l'intervento chirurgico può apportare. Se la lesione è molto vicina all'area funzionale, come l'area funzionale della mano, l'area funzionale del linguaggio, ecc., può essere eseguito anche un esame di risonanza magnetica funzionale per valutare se è possibile evitare l'area funzionale durante l'intervento chirurgico, per evitare il più possibile danni.

Pertanto, prima di un intervento chirurgico per malformazioni cerebrovascolari, si devono effettuare due valutazioni principali. Da un lato, la valutazione delle condizioni fisiche di routine, dall'altro la valutazione delle condizioni delle lesioni e dei rischi chirurgici.

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4. L'intervento chirurgico per le malformazioni cerebrovascolari viene eseguito in anestesia locale o generale?

Il 99% degli interventi chirurgici al cervello viene eseguito in anestesia generale; l'anestesia locale viene scelta raramente. Per questo motivo, anche gli interventi chirurgici sulle malformazioni vascolari cerebrali vengono eseguiti sostanzialmente in anestesia generale.

Esiste un tipo di intervento chirurgico chiamato intervento di risveglio intraoperatorio, che rientra anch'esso nell'anestesia generale. Tuttavia, durante l'operazione, il paziente viene svegliato per determinare la necessità di una determinata funzione, ad esempio chiedendogli di muovere le mani, di parlare o di collaborare ad alcuni movimenti, ma l'intero processo si svolge ancora in anestesia generale.

5. Quali sono i rischi della chirurgia per le malformazioni cerebrovascolari?

Qualsiasi intervento chirurgico comporta dei rischi. Il primo è il rischio di morte. Sebbene la probabilità di incidenti durante un intervento chirurgico sia molto bassa e l'anestesia sia relativamente sicura, esiste comunque un certo tasso di mortalità. Attualmente, il tasso di mortalità dovuto a interventi chirurgici per malformazioni cerebrovascolari in tutto il mondo è di circa lo 0,4%.

Un altro rischio è quello della disabilità postoperatoria, che rappresenta anche la preoccupazione maggiore per pazienti e medici. Ad esempio, per quanto riguarda la perdita funzionale, tra cui danni al linguaggio, al movimento degli arti, alla coordinazione, alla vista e al campo visivo, il grado del danno è correlato alla posizione della lesione. Se la lesione si trova in una sottoarea relativa, in genere non si verificherà alcun danno. Tuttavia, se la lesione si trova in un'area funzionale, come l'area funzionale del linguaggio, l'area funzionale motoria, ecc., potrebbero verificarsi problemi di perdita funzionale dopo l'intervento chirurgico.

6. Come devono essere seguiti i pazienti con malformazioni cerebrovascolari dopo l'intervento chirurgico?

A seconda del metodo di trattamento, anche i requisiti per il follow-up del paziente sono diversi.

Dopo un intervento chirurgico per malformazioni vascolari cerebrali, i pazienti devono sottoporsi regolarmente a un'angiografia di controllo per verificare se la malformazione è stata completamente rimossa. La letteratura riporta che il 96% delle malformazioni vascolari cerebrali può essere rimosso in modo pulito. Se il controllo iniziale ha esito positivo, è possibile effettuare un controllo ogni 1-2 anni.

La revisione esamina principalmente diversi aspetti. La prima è la situazione dei farmaci. Dopo l'intervento i pazienti potrebbero dover assumere alcuni farmaci. Ad esempio, sia i pazienti con epilessia che quelli senza epilessia possono assumere farmaci preventivi, cioè per prevenire l'epilessia durante il periodo perioperatorio. Pertanto, quando visitano questi pazienti, i medici devono comprendere la situazione farmacologica. Poiché i farmaci per l'epilessia possono danneggiare la funzionalità epatica e renale, si consiglia ai pazienti di controllarne regolarmente la funzionalità.

Inoltre, la TC o l'angiografia TC sono necessarie per vedere il recupero delle funzioni cerebrali del paziente, ad esempio se c'è idrocefalo, ecc. L'angiografia TC può anche verificare in via preliminare se ci sono malformazioni vascolari residue. In genere, l'angiografia cerebrale deve essere ripetuta 6-12 mesi dopo l'intervento chirurgico, soprattutto nei pazienti sottoposti a trattamento di embolizzazione, per comprendere i progressi del trattamento. Per gli altri pazienti, se non ci sono circostanze particolari, è generalmente sufficiente una visita di controllo ogni uno o due anni.

Nei pazienti sottoposti a radioterapia con gamma knife, l'angiografia è generalmente richiesta circa un anno o un anno e mezzo dopo l'operazione per verificare il grado di occlusione vascolare. Circa tre anni dopo l'operazione, è necessario ripetere l'angiografia cerebrale per verificare se i vasi sanguigni sono ostruiti. Se sono completamente bloccati, la patologia è considerata guarita. Si prega di notare che per questi pazienti, anche se guariti, è comunque consigliabile sottoporsi a un controllo a distanza di circa cinque anni dall'operazione, poiché in alcuni pazienti potrebbe verificarsi una ricanalizzazione.