Come possiamo ottenere uno screening affidabile per il cancro che può costare migliaia di dollari?

Alla fine di ogni anno, molte istituzioni organizzano visite mediche collettive e le aziende spendono soldi anche per offrire ai dipendenti un ulteriore benefit: l'aggiunta di programmi di screening dei tumori. Oggi, quando il concetto di "diagnosi precoce e trattamento precoce" del cancro è profondamente radicato nella mente delle persone, questo tipo di "assistenza" sarà senza dubbio accolto con favore. Pochi sanno che lo screening del cancro non è del tutto benefico e innocuo.

Scritto da | Wang Chenguang

Alla fine dell'anno scorso mi sono recato negli Stati Uniti per la mia visita medica annuale e ho consultato il mio medico di famiglia in merito all'eczema cutaneo e ai sintomi digestivi (tra cui gonfiore e nausea, all'epoca). Il nuovo medico di famiglia si era appena ritirato dall'esercito. Dopo aver appreso la storia clinica del paziente e completato l'esame fisico, ha rilasciato due lettere di raccomandazione, una a un dermatologo e l'altra raccomandando una gastroscopia.

Sulla base delle informazioni contenute nella lettera di presentazione, l'autore ha fissato un appuntamento per una gastroscopia. Il giorno prima dell'esame ho ricevuto una chiamata dal medico incaricato della gastroscopia e contemporaneamente ho ricevuto un messaggio di sistema con lo stesso significato. Il contenuto generale è il seguente:

Sono il dottor XX. Il 19 dicembre dovrai sottoporti a un'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore (EGD). Ho esaminato la tua cartella clinica e, in qualità di gastroenterologo, non credo che dovremmo iniziare con questa procedura, poiché ha i suoi rischi e benefici e, in base alle note del tuo medico di famiglia, non credo che sia la prima cosa da fare. Gli esami del sangue (compresi quelli del fegato e delle cellule del sangue) sono normali, quindi non ti sottoporrò a questo esame invasivo, che comporta rischi chirurgici e anestesiologici.

In un'epoca in cui la gastroscopia è diventata quasi un esame fisico standard per le persone di mezza età, simili scambi sono rari. Al contrario, le istituzioni mediche nazionali tendono a promuovere e raccomandare attivamente vari programmi di screening. Perché lo specialista ha dato questo consiglio? Il motivo può essere riassunto in una frase: lo screening delle malattie nelle persone sane, compreso il cancro, non può essere attuato incondizionatamente.

La chiave dello screening è soppesare i benefici e i danni

Prima di approfondire ulteriormente questo argomento, dobbiamo comprendere alcuni concetti simili. Questa è anche la prima domanda che mi pongo ogni volta che un amico mi invia il risultato di un test e mi chiede consiglio: è il risultato di un esame fisico di routine o è il risultato di un test prescritto dal medico quando vado dal medico dopo aver manifestato dei sintomi? Questa domanda riguarda la classificazione delle ispezioni in base al loro scopo.

Se non ti senti bene e cerchi assistenza medica, l'esame prescritto dal medico non è uno screening ma un esame di conferma; se lo scopo dell'esame è quello di rilevare fattori di rischio elevato per il cancro, come la colonscopia, lo striscio cervicale, ecc., e di intervenire in anticipo o di fornire una base per futuri esami regolari, si tratta di uno screening preventivo, il cui scopo è quello di rilevare lesioni precancerose che non si sono ancora sviluppate in uno stadio maligno; se lo scopo dell'esame è quello di rilevare tessuto canceroso asintomatico, come la mammografia al seno, per fornire una base per ulteriori esami di conferma (biopsia) e trattamento (intervento chirurgico), si tratta di uno screening interventistico. Gli ultimi due sono programmi di screening basati su persone sane.

Quando si parla di screening del cancro, l'obiettivo è individuare il tessuto normale prima che diventi canceroso o prima che il tessuto canceroso provochi sintomi, ma lo screening del cancro non si limita a questo. Affinché un mezzo tecnico sia utile nello screening di un certo tipo o di determinati tumori, deve soddisfare contemporaneamente tre condizioni: in primo luogo, deve essere in grado di rilevare lesioni precancerose o di rilevare precocemente il tessuto canceroso, il che è un prerequisito; in secondo luogo, deve ridurre le probabilità che le persone sottoposte a screening regolari si ammalino di cancro o ne muoiano, questo è l'obiettivo; e, infine, i benefici dello screening devono superare i danni, e questo è il punto chiave.

L'attenzione rivolta ai contenuti di screening si basa su due fatti: alcuni screening sono invasivi e possono causare emorragie o altre lesioni; Nessun metodo di screening può essere accurato al 100% e i risultati falsi positivi possono portare a diagnosi e trattamenti eccessivi, mentre i falsi negativi possono far perdere alle persone la vigilanza sui sintomi successivi.

Successivamente, sulla base di questi due fatti, discuterò quali screening sono utili o benefici e quali sono inutili e potenzialmente dannosi.

Sono necessari pochi tipi di screening per il cancro

Ad eccezione di alcuni screening speciali per gruppi ad alto rischio, come quelli con una storia familiare di cancro, non sono previsti molti screening per il cancro nei programmi di visita medica per le persone sane. È possibile effettuare lo screening per i seguenti tipi di cancro, ma solo i metodi raccomandati sono efficaci.

La mammografia è il metodo migliore per individuare precocemente il tumore al seno. Il gruppo specifico è innanzitutto un gruppo con limiti di età. Le diverse linee guida raccomandano età diverse per il primo screening. La fascia d'età compresa tra 45 e 50 anni copre quasi completamente i requisiti di età per il primo screening previsti da tutte le linee guida. Questo perché l'incidenza del cancro al seno nelle donne prima dei 40 anni è molto bassa, circa 15 casi ogni 100.000 persone. Per le donne over 65, il rischio è 30 volte superiore, con circa 450 casi ogni 100.000 persone. Molte donne in Cina potrebbero essersi sottoposte a mammografia durante una visita medica prima dei 45 anni.

Il Pap test può rilevare cellule anomale nella cervice che potrebbero diventare cancerose, mentre il test HPV può identificare il virus (papillomavirus umano) che causa queste alterazioni cellulari. Le linee guida fornite dalle diverse organizzazioni professionali sono simili in termini di età per iniziare lo screening e di elementi del test, che sono fondamentalmente i seguenti: le donne di età compresa tra 21 e 29 anni dovrebbero sottoporsi a un Pap test ogni 3 anni; le donne di età compresa tra 30 e 65 anni possono scegliere una delle tre opzioni seguenti: continuare a sottoporsi al Pap test ogni 3 anni; sottoporsi allo screening del test HPV ogni 5 anni; oppure sottoporsi al Pap test e al test di screening per l'HPV ogni 5 anni.

Il cancro del colon-retto si sviluppa quasi sempre da polipi precancerosi nel colon o nel retto. L'esame intestinale può rilevare la presenza di polipi e rimuoverli prima che diventino cancerosi. Per le persone sane normali, si raccomanda di effettuare il primo screening all'età di 50 anni. Se non vengono rilevate escrescenze anomale come i polipi, lo screening può essere ripetuto 10 anni dopo. Se vengono individuati e rimossi alcuni polipi e la patologia risulta benigna, lo screening può essere ripetuto dopo 5 anni.

TC a bassa dose per lo screening del cancro al polmone. La popolazione raccomandata per lo screening è quella di età compresa tra 55 e 80 anni che ha una storia di fumo e ha smesso di fumare da non più di 15 anni.

A parte i tipi di cancro sopra menzionati, non vi è alcun beneficio specifico nello screening per tutti gli altri tipi di cancro, tra cui il cancro alle ovaie, al pancreas, alla prostata, ai testicoli e alla tiroide. Non solo non è utile, ma ha anche evidenti effetti dannosi. Qualsiasi screening che non rispetti le raccomandazioni di cui sopra è considerato eccessivo.

A volte il trattamento eccessivo è peggiore del cancro stesso

Gli elementi per lo screening del cancro alla prostata possono comparire nei referti degli esami fisici di una percentuale considerevole di uomini di mezza età nel Paese. Ora prendiamo come esempio lo screening del cancro alla prostata per vedere come alcuni programmi di screening del cancro siano inutili o addirittura dannosi.

Nei primi anni Novanta, l'antigene prostatico specifico (PSA) è stato incluso nei programmi di visita medica delle istituzioni mediche americane come mezzo di screening per il cancro alla prostata. Nei primi due anni di attuazione di questo programma di screening, i "risultati" sono stati notevoli e un gran numero di pazienti con sospetto cancro alla prostata sono stati sottoposti a screening. Sono stati eseguiti vari esami diagnostici, tra cui l'imaging e persino la biopsia, e per alcuni uomini è stato escluso il cancro alla prostata, mentre ad altri è stato diagnosticato il cancro alla prostata e sono stati sottoposti a resezione chirurgica e a una serie di trattamenti successivi.

Ma sorsero delle polemiche. Alcuni esperti ritenevano che il PSA portasse a diagnosi e trattamenti eccessivi, mentre altri ritenevano che lo screening consentisse ad alcuni pazienti di individuare e curare precocemente il cancro alla prostata, salvando così delle vite.

Chi ha ragione e chi ha torto? In questo contesto, la medicina basata sulle prove gioca un ruolo decisivo. Con l'aumento della popolazione sottoposta a screening e l'accumulo di dati, le organizzazioni professionali hanno incaricato esperti di analizzare i dati e sono presto giunte a due conclusioni principali: gli elevati livelli di PSA negli uomini sani che partecipavano allo screening erano causati principalmente da patologie benigne della prostata e la maggior parte degli uomini con livelli elevati di PSA non aveva il cancro alla prostata; per un piccolo numero di pazienti a cui è stato successivamente diagnosticato un cancro alla prostata, il cancro alla prostata stesso potrebbe non rappresentare mai una minaccia per la vita del paziente.

Per questo motivo, le organizzazioni professionali hanno rapidamente rivisto le precedenti linee guida che includevano il PSA nello screening del cancro alla prostata. Il PSA non è più raccomandato come unico indicatore per lo screening del cancro nelle persone sane, ma solo come diagnosi ausiliaria o per il monitoraggio della prognosi dei pazienti affetti da cancro alla prostata.

Quali fattori rendono il PSA non adatto come test di screening per il cancro alla prostata? Esistono approssimativamente tre fattori che si applicano anche alla maggior parte dei programmi di screening del cancro attualmente forniti dagli istituti di esame fisico.

Il primo è la mancanza di specificità del test. Come accennato in precedenza, un livello elevato di PSA non significa necessariamente che si abbia un cancro alla prostata. Anche altre malattie della prostata, come la prostatite e l'iperplasia prostatica, possono causare livelli elevati di PSA; questa condizione è più comune nelle persone sane che non presentano sintomi alla prostata. Questa mancanza di specificità rende il test del PSA soggetto a diagnosi errate e sovradiagnosi durante lo screening.

In secondo luogo, il test del PSA non è in grado di distinguere tra cancro alla prostata cronico e aggressivo. Molti uomini sviluppano un cancro cronico alla prostata con l'avanzare dell'età, ma questo tumore solitamente cresce lentamente e non è pericoloso per la vita. L'uso del PSA come indicatore di screening può portare a diagnosi e trattamenti eccessivi, con conseguenti rischi e oneri inutili per i pazienti.

Infine, i risultati degli screening e i successivi trattamenti medici possono causare disagio fisico e psicologico ai pazienti. Anche se in teoria una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo possono salvare la vita di alcuni pazienti, questo sembra essere vero in alcuni casi. Tuttavia, un successivo trattamento medico basato sui risultati dello screening del PSA costituirebbe una sovradiagnosi e potrebbe portare a un sovratrattamento per un maggior numero di persone nel gruppo. Questa conclusione si basa su una serie di dati: anche tra i pazienti a cui viene infine diagnosticato un cancro alla prostata, circa la metà non mostrerà sintomi per il resto della propria vita e tra i pazienti che muoiono entro 15 anni dalla diagnosi, l'80% non muore di cancro alla prostata.

Al contrario, una volta che lo screening è positivo e la diagnosi è confermata, è spesso difficile per i pazienti rifiutare il trattamento e gli effetti avversi della prostatectomia radicale includono complicazioni perioperatorie, disfunzione erettile e incontinenza urinaria. La radioterapia può causare tossicità acuta, con conseguente urgenza minzionale, disuria, diarrea e dolore rettale. Gli effetti collaterali a lungo termine includono anche disfunzione erettile, sanguinamento rettale e stenosi uretrale.

Un pranzo gratis potrebbe non valere la pena di essere mangiato

I benefici dello screening del cancro sono spesso esagerati, mentre i suoi rischi sono spesso minimizzati o ignorati. Come individui, tutti noi speriamo psicologicamente di essere coloro la cui vita verrà salvata dalla diagnosi precoce e dal trattamento precoce, ma tendiamo a ignorare la realtà che il risultato della partecipazione allo screening è più probabilmente una diagnosi e un trattamento eccessivi.

I pacchetti di visite mediche annuali forniti da molte unità ai propri dipendenti includono numerosi esami di screening per il cancro. Molte persone si sottopongono al controllo con la mentalità del "è gratis, è uno spreco non farlo". Ci sono anche molte persone che pensano che sia meglio controllare piuttosto che non controllare, e che sia meglio controllare di più piuttosto che di meno. In un simile clima, quando colleghi e amici lo fanno tutti, per quegli screening oncologici che hanno raggiunto un "consenso" pubblico, ci vuole coraggio per rifiutare lo screening.

Tutte queste persone non si rendono conto di un fatto: anche gli esami fisici sono procedure mediche e non c'è alcuna differenza di natura medica tra uno screening positivo per il cancro e una diagnosi di cancro.

D'altro canto, nessuno che si sottopone allo screening per il cancro spera che il risultato sia positivo, ma un risultato positivo è il significato e il valore dello screening (per consentire una diagnosi precoce e un trattamento precoce).

Poiché lo screening del cancro può "innescare" successive procedure mediche, prima di sottoporsi a un programma di screening del cancro necessario non menzionato sopra, potresti chiederti: posso affrontare con calma un risultato positivo?

L'autore di questo articolo è un dottore di ricerca in biologia. È stato ricercatore presso il Sidney Kimmel Cancer Center della Thomas Jefferson University, professore associato presso il Dipartimento di Biologia del Cancro e professore presso il Peking Union Medical College. Attualmente è impegnato nella ricerca e nello sviluppo di farmaci antitumorali.

Questo articolo è supportato dal Science Popularization China Starry Sky Project

Prodotto da: Associazione cinese per la scienza e la tecnologia Dipartimento di divulgazione scientifica

Produttore: China Science and Technology Press Co., Ltd., Pechino Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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