Come determinare con precisione i tempi di inattività durante la terapia sostitutiva renale continua?

L'insufficienza renale acuta (IRA) è una complicanza comune nei pazienti gravemente malati, con elevata morbilità e mortalità. La terapia sostitutiva renale continua (CRRT) è uno dei metodi più importanti per il trattamento dell'insufficienza renale acuta (AKI), ma il momento giusto per iniziarla e interromperla è un problema che spesso i medici incontrano.

Questo perché fermare la macchina troppo presto può portare a una dialisi insufficiente per il paziente, alla recidiva della malattia e persino a influenzare la prognosi; un trattamento eccessivo aumenterà i tempi di ospedalizzazione e i costi del paziente. Pertanto, è importante che i medici padroneggino i tempi di inattività della CRRT per i pazienti[1].

Perché i pazienti affetti da insufficienza renale acuta necessitano del trattamento CRRT?

L'insufficienza renale acuta è una sindrome clinica caratterizzata da un declino improvviso e persistente della funzionalità renale. Le manifestazioni cliniche includono riduzione del volume urinario, azotemia, squilibrio idrico ed elettrolitico, acidosi metabolica e sintomi sistemici. Ha un alto tasso di mortalità. Ogni anno circa 133 milioni di persone sviluppano insufficienza renale acuta (AKI), di cui circa 17 milioni muoiono[2], mettendo seriamente a repentaglio la vita e la salute dei pazienti.

Pertanto, una volta che si riscontra clinicamente che un paziente è affetto da insufficienza renale acuta, il trattamento CRRT deve essere eseguito il prima possibile per migliorare il tasso di sopravvivenza del paziente e il livello di recupero della prognosi.

Quando i pazienti con insufficienza renale acuta necessitano della CRRT?

Quando i pazienti affetti da AKI presentano le seguenti 4 condizioni, può essere preso in considerazione il trattamento CRRT.

(1) Basso volume di urina ed edema. La quantità di urina influenza direttamente la capacità e lo stato della funzionalità cardiaca dei pazienti affetti da insufficienza renale acuta. La sindrome cardiorenale di tipo III è un'indicazione clinica comune alla somministrazione cardiaca a causa dell'oliguria che porta all'edema polmonare.

(2) Elevati livelli di potassio nel sangue. Quando il potassio sierico è >6,0 mEq/L o >5,5 mEq/L ed è accompagnato da decomposizione tissutale attiva come rabdomiolisi, lesioni da schiacciamento, sindrome da lisi tumorale o assorbimento attivo di potassio come grave emorragia gastrointestinale.

(3) Acidosi metabolica grave . Quando l'acidosi è difficile da correggere con la terapia farmacologica o non può essere continuata in sicurezza a causa di un carico di volume eccessivo, prendere in considerazione il supporto delle vie aeree.

(4) Il carico di volume è elevato e difficile da correggere anche dopo una diuresi attiva.

Tuttavia, questi fattori di trattamento non sono completamente applicabili. Per decidere se utilizzare o meno la macchina, è necessario tenere conto del piano CRRT specifico e della tempistica del trattamento, nonché della situazione clinica effettiva del paziente.

Quali indicatori indicano che i pazienti affetti da insufficienza renale acuta possono interrompere la terapia ventilatoria?

(1) Volume dell'urina. Il paziente può interrompere la terapia se il volume di urina spontanea è >500 ml/24 h, se il paziente non sta assumendo diuretici e il volume di urina spontanea è >1000 ml/24 h, oppure se il paziente sta assumendo diuretici e il volume di urina è >2000 ml/24 h. Se il volume di urina è sufficiente a causare una diminuzione spontanea della concentrazione di creatinina sierica, allora vi è un'indicazione obbligatoria all'interruzione.

(2) Creatinina sierica. Il valore della creatinina sierica è uno degli indicatori per la diagnosi di insufficienza renale acuta (AKI) ed è anche un indicatore importante per classificare la gravità dell'insufficienza renale acuta (AKI). È strettamente correlato alla prognosi dei pazienti affetti da insufficienza renale acuta. Se durante il trattamento con CRRT si riscontra un aumento della produzione di urina, del punteggio di valutazione iniziale dell'insufficienza d'organo correlata alla sepsi e della creatinina sierica, la CRRT può essere interrotta.

(3) Creatinina urinaria. Lo studio ha rilevato che un livello di creatinina nelle urine delle 24 ore ≥5,2 mmol era associato al successo dello svezzamento nell'84% dei pazienti, mentre i diuretici non avevano alcun effetto sulla creatinina nelle urine delle 24 ore.

(4) Velocità di filtrazione glomerulare (GFR). La stima del GFR è essenziale per valutare la funzionalità renale, il dosaggio dei farmaci, gli esami e per stimare la prognosi della malattia renale cronica. Il metodo più comune per valutare la GFR è quello di valutare la clearance della creatinina mediante la raccolta delle urine delle 24 ore. Si prevede che la GFR stimata in base alla formula della creatinina rifletta la GFR reale.

(5) Clearance della creatinina. Studi hanno dimostrato che una clearance della creatinina a 2 ore di 23 ml/min ha una sensibilità, specificità e valore predittivo positivo rispettivamente del 75,5%, 84,4% e 88,8% per la sospensione con successo della CRRT. Pertanto, la clearance della creatinina può essere utilizzata come indicazione per l'interruzione della CRRT.

(6) Urea. Quando il livello di escrezione urinaria giornaliera di urea nelle 24 ore è >1,35 mmol/kg e la concentrazione di urea è ≥148 mmol/L, la possibilità di separazione dalla dialisi aumenta significativamente.

Inoltre, alcuni biomarcatori come la cistatina C, la molecola di danno renale-1, la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili e la proteina legante gli acidi grassi del fegato sono più sensibili e specifici degli indicatori clinici tradizionali. Di solito aumentano prima che aumenti la creatinina nel sangue e possono aiutare a stabilire se, in una certa misura, sia necessario fermare la macchina.

In breve, la sospensione della CRRT deve soddisfare due punti: il disturbo dell'ambiente interno del paziente è efficacemente controllato e la malattia primaria e le complicazioni sono migliorate ; su questa base, insieme alla situazione specifica del paziente, si valuta se la sospensione è necessaria.

Riferimenti

[1] Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Strategie per l'inizio della terapia sostitutiva renale in terapia intensiva. Rivista di medicina ingegneristica, 2016, 375(2): 122-133.

[2] Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Sensibilizzare sul danno renale acuto: una prospettiva globale su un killer silenzioso. Dipartimento di chirurgia renale, Università di Bologna, 2013, 84(3): 457-467.

[3]Xue Jinhong, Chen Lei, Wei Meng et al. Quando interrompere la terapia sostitutiva renale nei pazienti con danno renale acuto[J]. Rivista medica della Cina occidentale, 2022, 37(07): 974-978.