Impara in un articolo | Quanto ne sai sulla nefropatia da IgA, dalle manifestazioni cliniche al trattamento?

La nefropatia da IgA (IgAN) è una malattia glomerulare primaria comune in tutto il mondo e un'importante causa di malattia renale allo stadio terminale (ESRD) nel mio Paese. Dal 20% al 40% dei pazienti con IgAN progrediscono verso l'ESRD entro 10-20 anni dall'esordio[1]. Si può osservare che l'IgAN progredisce rapidamente e provoca danni. Pertanto, una diagnosi tempestiva e un trattamento mirato sono di grande importanza per i pazienti affetti da IgAN.

Patogenesi dell'IgAN

L'IgA è una proteina che combatte le infezioni. Se depositato nel tessuto renale, può causare la fuoriuscita di globuli rossi e proteine ​​dai vasi sanguigni renali nell'urina. Dopo 10-20 anni, a causa del continuo danneggiamento del tessuto renale, può svilupparsi un'insufficienza renale completa. Dal punto di vista clinico, l'IgAN è generalmente considerata una malattia mediata da immunocomplessi o immunogenica. Ciò significa che, sebbene la disfunzione immunitaria non causi direttamente la malattia, svolge un ruolo speciale nella sua insorgenza e nel suo sviluppo, provocando in ultima analisi una risposta infiammatoria glomerulare diffusa e la formazione di IgAN.

Le manifestazioni cliniche dell'IgAN sono principalmente ematuria e proteinuria

Poiché l'IgAN presenta una varietà di manifestazioni patologiche, le caratteristiche cliniche variano notevolmente, ma le principali manifestazioni cliniche sono l'ematuria e la proteinuria.

(1) Ematuria. In caso di ematuria macroscopica, l'urina è di colore rosso o marrone scuro e presenta una torbidità fumosa.

(2) Proteinuria. Nel corso dell'IgAN, l'aumento della perdita di proteine ​​nelle urine, in particolare se prolungato, indica solitamente una prognosi sfavorevole. Se la quantità di proteine ​​perse è elevata, ad esempio superiore a 3 g/giorno, può indurre la sindrome nefrosica.

(3) Stanchezza. La maggior parte dei pazienti avvertirà stanchezza, a volte grave, e potrebbero manifestarsi anche sintomi clinici quali mal di gola, mal di testa, difficoltà respiratorie, mancanza di appetito, pelle secca, pallore e debolezza fisica. Questo disagio e questa notevole stanchezza possono durare diversi giorni o più.

(4) Sintomi simil-influenzali. Nel corso dell'iGAN, l'ematuria macroscopica può essere accompagnata da sintomi simil-influenzali. Il paziente avverte un malessere generale (dolori e sonnolenza), febbre lieve, mal di schiena e dolori muscolari. Alcuni pazienti presentano tutti i sintomi sopra descritti ma non presentano ematuria.

(5) Reazione allergica. Nel corso dell'IgAN sono spesso coinvolte reazioni allergiche. Molti pazienti sono soggetti a prurito e orticaria estesa, che possono essere correlati al deposito di IgA.

Diagnosi definitiva di IgAN: 4 step, 1 diagnosi differenziale

(1) Processo in quattro fasi. Quando un paziente presenta sintomi quali ematuria, proteinuria ed edema e si sospetta la presenza di IgAN, è opportuno effettuare prima un esame delle urine di routine, seguito da un esame del sangue di routine e da un test della funzionalità renale e, infine, da un esame ecografico renale B. Se i risultati di questi tre test non riescono a diagnosticare con certezza l'IgAN, è necessaria una biopsia renale. La diagnosi di IgAN deve essere basata sulla biopsia renale. Solo quando si osservano depositi granulari di IgA nell'area mesangiale glomerulare si può confermare la diagnosi di IgAN.

(2) 1 identificazione. Nella diagnosi di IgAN è necessario differenziarla dalla glomerulonefrite acuta post-streptococcica, dalla porpora di Henoch-Schönlein e dalla nefrite porpora di Henoch-Schönlein.

Come si cura l'IgAN?

(1) Ottimizzare il trattamento di supporto. In caso di IgAN, è inizialmente necessario iniziare un trattamento di supporto ottimizzato, che comprenda cambiamenti nello stile di vita, gestione della pressione sanguigna e intervento sul rischio cardiovascolare. Nei pazienti con proteinuria ≥ 0,5 g, indipendentemente dal fatto che soffrano o meno di ipertensione, si raccomanda l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o di bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Allo stesso tempo, nuovi farmaci di supporto ottimizzati, come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 e gli antagonisti del recettore dell'endotelina, hanno mostrato risultati certi nel trattamento dell'IgAN.

(2) Trattamento con glucocorticoidi. Le linee guida KDIGO del 2021 raccomandano che i pazienti che hanno ricevuto almeno 3 mesi di cure di supporto ottimizzate ma presentano ancora proteinuria >1 g/giorno debbano essere trattati con glucocorticoidi per 6 mesi.

Studi hanno dimostrato che la terapia con glucocorticoidi orali può ridurre la proteinuria nei pazienti con IgAN e diminuire il rischio di progressione verso l'ESRD. I risultati dello studio TESTING del 2022 hanno fornito un regime ormonale a dose ridotta: 0,4 mg/(kg·d), con una dose massima di 32 mg/d, riducendo gradualmente la dose di 4 mg al mese e un ciclo di trattamento da 6 a 9 mesi. Inoltre, un regime di ormoni a basso dosaggio associato a sulfonamidi per prevenire le infezioni può ridurre l'incidenza di gravi reazioni avverse di oltre il 70%.

(3) Trattamento immunosoppressore. Per alcuni pazienti gravemente malati, potrebbe essere necessaria una "terapia pulsata" con metilprednisolone per via endovenosa ad alte dosi. Tuttavia, nei pazienti con sintomi lievi, di solito si raccomanda l'uso di corticosteroidi orali, come il prednisone, per stabilizzare la membrana basale glomerulare e impedire il passaggio di proteine ​​di grandi dimensioni. Per ridurre al minimo gli effetti collaterali, il prednisone viene solitamente assunto una volta al mattino o a mattine alterne. Inoltre, gli agenti citotossici della chemioterapia tumorale, come la ciclofosfamide, e alcuni farmaci utilizzati per prevenire il rigetto nei trapianti di organi, come l'azatioprina e la ciclosporina, hanno forti effetti immunosoppressivi e possono essere utilizzati per trattare l'IgAN.

Esistono inoltre farmaci che regolano il rilascio mirato locale dell'immunità mucosale dell'IgAN, come le nuove formulazioni di budesonide, potenziali inibitori del TLR-9 come l'idrossiclorochina, bloccanti del fattore di attivazione delle cellule B come il tadalafil, inibitori della via del complemento come l'Iptacopan e il Narsoplimabdeng, ecc. Questi farmaci possono trattare l'IgAN fino a un certo punto.

Riferimenti

[1]MORI YAM A T. Caratteristiche cliniche e istologiche e strategie terapeutiche per la nefropatia da IgA[J].Clin Exp Nephrol,2019,23(9):1089-1099.

[2] Liu Jingduo. Manifestazioni cliniche, patogenesi, diagnosi e progressione del trattamento della nefropatia da IgA[J]. Rivista medica delle forze di polizia armate, 2014, 25(09): 865-868.