Tra i 4 modelli di terapia sostitutiva renale per l'insufficienza renale acuta, qual è la "soluzione ottimale"?

In generale, la grave insufficienza renale acuta (IRA) richiede una terapia sostitutiva renale (RRT). Le quattro modalità più comuni di RRT sono l'emodialisi intermittente, la dialisi peritoneale, la terapia sostitutiva renale continua (CRRT) e la terapia sostitutiva renale intermittente estesa. Tuttavia, nella pratica clinica, i medici si preoccupano spesso della modalità RRT da utilizzare per curare i pazienti affetti da insufficienza renale acuta. Oggi, " Yi Lu Shen Kang " vi spiegherà in dettaglio i vantaggi e gli svantaggi di queste quattro modalità di trattamento RRT e vi insegnerà come formulare giudizi e scelte rapide.

Caratteristiche di 4 modelli di terapia sostitutiva renale

Quando si sceglie la terapia renale sostitutiva (RRT) per l'insufficienza renale acuta (AKI), si devono innanzitutto considerare lo scopo principale del trattamento, il disturbo metabolico del paziente, il grado di sovraccarico di volume e la stabilità dell'emodinamica; in seguito si deve effettuare un giudizio e una selezione completi in base alle caratteristiche tecniche della terapia renale sostitutiva (RRT).

1. Emodialisi intermittente

L'emodialisi intermittente è un metodo di emodialisi tradizionale ed è attualmente il metodo di dialisi più comunemente utilizzato per il trattamento dell'insufficienza renale acuta. La durata della dialisi è di 3-5 ore ogni volta, il flusso sanguigno è di 200-300 ml/min, il flusso del dializzato è di 300-500 ml/min e per il trattamento si può usare eparina, eparina a basso peso molecolare o nessun anticoagulante.

Vantaggi: (1) Può correggere rapidamente lo squilibrio idrico, elettrolitico, acido-base e i disturbi metabolici delle sostanze a basso peso molecolare solubili in acqua; (2) Il tempo di trattamento è breve e ha scarso impatto sugli altri trattamenti ed esami del paziente; (3) Se necessario, non è necessario utilizzare anticoagulanti per ridurre il rischio di sanguinamento; (4) Il costo del trattamento è relativamente basso.

Svantaggi: (1) L'ipotensione può verificarsi quando il fluido viene rimosso rapidamente; (2) Esiste il rischio di squilibrio della dialisi ed edema cerebrale; (3) I requisiti tecnici sono numerosi e complessi; (4) Sono necessarie apparecchiature per il trattamento dell'acqua ad osmosi inversa e macchine per la dialisi, che non possono essere implementate in luoghi e ambienti con risorse limitate o scarse condizioni mediche.

2. Dialisi peritoneale

Negli ultimi anni, con il continuo miglioramento e l'ottimizzazione della tecnologia di dialisi peritoneale, sempre più studi clinici hanno dimostrato che l'uso della dialisi peritoneale per il trattamento dell'AKI può ottenere risultati soddisfacenti sia in terapia intensiva che in reparto [1].

Vantaggi: (1) Funzionamento semplice, non richiede attrezzature e può essere implementato negli ospedali primari; (2) Non c'è praticamente alcuna richiesta di acqua ed elettricità, e può essere utilizzata anche in ambienti estremi e speciali; (3) Non c'è bisogno di circolazione extracorporea e l'emodinamica non viene influenzata; (4) Non è richiesta alcuna anticoagulazione sistemica e il rischio di sanguinamento non aumenta; (5) È la modalità di trattamento più economica.

Svantaggi: (1) Elevati requisiti per la tecnologia di posizionamento del catetere per dialisi peritoneale; (2) Lento inizio dell'effetto, velocità di eliminazione delle piccole molecole relativamente bassa e velocità di eliminazione dei fluidi lenta; (3) Può influenzare il movimento del diaframma e causare problemi respiratori; (4) Può verificarsi una perdita di proteine; (5) C'è il rischio di peritonite; (6) Richiede una cavità addominale intatta e non è adatto ai pazienti sottoposti a chirurgia addominale.

3.CRRT

Con CRRT si intende un modello di trattamento che prevede 24 ore o quasi 24 ore di terapia extracorporea continua di purificazione del sangue per sostituire la funzionalità renale danneggiata.

Vantaggi: (1) Emodinamica relativamente stabile; (2) Facile controllo dell'equilibrio dei fluidi; (3) Rimozione lenta e continua delle tossine; (4) Può essere combinato contemporaneamente con altre terapie di supporto degli organi; (5) Non sono necessarie apparecchiature per il trattamento dell'acqua.

Svantaggi: (1) Richiede un'anticoagulazione continua, che comporta un rischio relativamente elevato di sanguinamento; (2) Le attività dei pazienti sono limitate, il che influisce su altri esami e trattamenti; (3) Costoso.

4. Terapia sostitutiva renale intermittente prolungata

Vantaggi: (1) Lenta clearance dei soluti e dei fluidi, simile al grado di stabilità emodinamica della CRRT; (2) Può ridurre l'uso di anticoagulanti; (3) Il tempo di trattamento del paziente è ridotto, il che favorisce altri trattamenti ed esami correlati.

Svantaggi: (1) La rimozione della tossina è lenta; (2) La tecnica di trattamento è relativamente complessa e richiede l'intervento di infermieri specializzati in dialisi e un attento monitoraggio degli elettroliti; (3) La dose di antibiotico deve essere adeguata, il che è particolarmente difficile nel trattamento dei pazienti con infezioni batteriche multifarmaco-resistenti [2].

In caso di AKI, è possibile selezionare 4 modalità

Attualmente, esiste ancora molta controversia clinica su quale modello di terapia renale sostitutiva sia il migliore per il trattamento dell'insufficienza renale acuta. Tuttavia, l'analisi degli esiti di mortalità dei pazienti non ha mostrato differenze significative nei vantaggi e negli svantaggi di queste quattro modalità di RRT. Ad esempio, se l'emodialisi intermittente viene utilizzata come trattamento iniziale per i pazienti con AKI in terapia intensiva, il recupero renale potrebbe essere ritardato [3]; rispetto all'emodialisi intermittente, la CRRT come trattamento iniziale non ha alcun beneficio in termini di sopravvivenza del paziente o di recupero renale, e può addirittura essere associata a esiti avversi nei pazienti con malattia meno grave [4]; la dialisi peritoneale è associata al tempo di supporto renale e di degenza in terapia intensiva più brevi; la terapia sostitutiva renale intermittente estesa è associata alla degenza ospedaliera più breve e ai giorni di ventilazione meccanica più brevi; non vi è alcuna differenza tra CRRT ed emodialisi intermittente in termini di ipotensione o altre complicazioni del trattamento, ma il rischio di ipotensione e sanguinamento è aumentato con il modello di trattamento extracorporeo rispetto alla dialisi peritoneale.

La serie di studi di medicina basata sulle prove sopra citati ha dimostrato che gli effetti di queste quattro modalità di terapia renale sostitutiva sui risultati per i pazienti sono molto limitati. Pertanto, nella pratica clinica, indipendentemente dalla modalità scelta, è ragionevole per i pazienti gravemente malati [5].

Sebbene questi quattro modelli rappresentino scelte ragionevoli nella pratica clinica, non si può ignorare un principio importante, ovvero il " principio della medicina personalizzata ".

Focus della selezione: seguire i principi della medicina personalizzata

Quando si sceglie la modalità RRT per i pazienti affetti da AKI, è necessario seguire il principio della medicina personalizzata. Ciò è dovuto principalmente al fatto che la domanda di terapia renale sostitutiva nei pazienti con insufficienza renale acuta è dinamica. L'ideale sarebbe avere una varietà di equipaggiamenti opzionali con diverse caratteristiche prestazionali. Grazie a un monitoraggio preciso, le condizioni del paziente possono essere tenute in considerazione durante l'intero processo di preparazione, prescrizione, inizio, attuazione, adattamento del regime e conclusione del trattamento per i pazienti affetti da insufficienza renale acuta, e può essere attuato un trattamento personalizzato. In questo modo l'efficacia del trattamento e la prognosi del paziente saranno migliori.

Nelle aree con sviluppo economico non uniforme, si fanno le seguenti raccomandazioni per la selezione della RRT per i pazienti con AKI: (1) L'applicazione della tecnologia PD nei pazienti con AKI dovrebbe essere promossa attivamente ; (2) Nelle unità di terapia intensiva renale e negli ospedali che non sono in grado di implementare la CRRT, quando si costruiscono le unità di terapia intensiva si dovrebbe prendere in considerazione un'attrezzatura semplice per il trattamento dell'acqua per facilitare l'implementazione della terapia sostitutiva renale intermittente estesa e dell'emodialisi intermittente; (3) Nelle aree economicamente sviluppate e nei grandi ospedali universitari e completi , dovrebbe essere implementata un'adeguata terapia renale sostitutiva (RRT) in conformità con le linee guida .

riepilogo

Infatti, ciascuna tecnologia RRT per il trattamento dell'insufficienza renale acuta presenta i suoi vantaggi e svantaggi. L'emodialisi intermittente è la tecnica più efficace per rimuovere liquidi e soluti ed è pertanto la migliore tecnologia per trattare l'iperkaliemia, gli stati ipermetabolici e per rimuovere le sostanze tossiche idrosolubili. La CRRT è particolarmente indicata per i pazienti con instabilità emodinamica e con elevate esigenze di bilanciamento dei liquidi. La terapia sostitutiva renale intermittente estesa combina i vantaggi dell'emodialisi intermittente e della CRRT ed è una tecnologia adatta ai pazienti emodinamicamente instabili che necessitano di esami diurni e terapia fisica. Tra le quattro, la dialisi peritoneale è la tecnologia di trattamento più semplice, sicura ed economica, e i suoi vantaggi sono più evidenti in ambienti estremi. Pertanto, i pazienti affetti da insufficienza renale acuta (AKI) dovrebbero adottare il piano di trattamento più idoneo, su misura per gli obiettivi terapeutici specifici dei singoli pazienti nei diversi stati di malattia e negli ambienti corrispondenti, e apportare modifiche adattive in base ai cambiamenti dinamici della malattia per soddisfare le esigenze dei pazienti affetti da insufficienza renale acuta (AKI) in qualsiasi momento e ottenere migliori effetti terapeutici.