Come dovrebbero i pazienti oncologici affrontare la malnutrizione?

Autore: Sun Jingting, vice primario, Harbin Jiarun Hospital

Revisore: Yu Hongyang, primario, ospedale di Harbin Jiarun

"Dottore, non ho appetito per niente di ciò che vedo", "Dottore, quando deglutisco mi fa male la gola come se mi avessero tagliato con un coltello e non riesco a mangiare nulla", "Dottore, ho vomitato violentemente dopo la cura e ho anche vomitato bile, ho così tanto dolore"... Queste parole sono molto familiari a chiunque abbia a che fare con i tumori, ma ogni volta che si trovano di fronte a una situazione del genere, sia i medici che i pazienti non sanno cosa fare.

La zia Jia, che ha più di 60 anni, cura la leucemia linfoblastica acuta da più di sei mesi. Ora il suo midollo osseo è in completa remissione. Non c'è dubbio che sia riuscita a curare la malattia. La zia Jia è una persona allegra. I bambini del reparto la chiamano affettuosamente "nonna Jia". A tutti lei piace molto. Ogni volta che la chemioterapia fa soffrire i bambini, a loro piace mangiare i piatti cucinati dalla zia Jia. La zia Jia vede che i bambini sono ancora così piccoli e carini, ma stanno combattendo contro la malattia, quindi risponde sempre alle loro richieste. A volte spende addirittura tutto il suo cibo e si limita a comprare un uovo come pasto.

Un giorno vidi zia Jia seduta tranquillamente accanto al letto, completamente stordita, così mi avvicinai per chiederle a cosa stesse pensando. All'improvviso, zia Jia cominciò a piangere: "Dottor Sun, il cibo mi gira in bocca, ma non riesco a deglutirlo".

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A mio parere, zia Jia è una persona forte. Non pianse quando le diagnosticarono la leucemia, non pianse quando le caddero i capelli e non pianse quando l'ospedale emise un avviso di malattia grave. Ma lei piangeva forte perché si lamentava per un boccone di cibo che "le roteava in bocca". Per un attimo non ho saputo come confortarla, ricordando che aveva appena terminato la chemioterapia il giorno prima. Dal punto di vista terapeutico, è normale che la chemioterapia provochi anoressia, nausea e persino vomito. Tuttavia, se si permette all'anoressia di continuare, si arriverà alla malnutrizione, che non solo influenzerà il trattamento successivo, ma anche il tumore aumenterà gradualmente di dimensioni, il corpo diventerà lentamente magro e si verificherà persino una serie di reazioni a catena. Ma, cosa ancora più importante, la malnutrizione stessa può portare alla morte.

1. Quale impatto ha la malnutrizione sui pazienti oncologici?

1. L'incidenza della malnutrizione nei pazienti oncologici

I pazienti oncologici hanno un'incidenza maggiore di malnutrizione. Gli studi hanno dimostrato che dal 15% al ​​40% dei pazienti oncologici sono già malnutriti al momento della diagnosi e che i trattamenti antitumorali possono aumentare ulteriormente l'incidenza della malnutrizione. L'incidenza della malnutrizione nei pazienti adulti affetti da cancro varia dal 38,7% al 61,2%, a seconda del tipo e dello stadio del tumore. La prevalenza della malnutrizione tra i pazienti ospedalizzati varia dal 20% al 50%, a seconda della popolazione di pazienti e delle definizioni e dei criteri utilizzati per la diagnosi. L'incidenza della malnutrizione nei bambini e negli adolescenti affetti da cancro può raggiungere il 75%, a seconda del tipo di tumore, dello stadio e delle definizioni e dei criteri utilizzati per la diagnosi.

2. Possibili conseguenze della malnutrizione

La malnutrizione può portare ad un aumento della mortalità, a una diminuzione della qualità della vita, a un declino accelerato della funzionalità degli organi e a tempi di recupero prolungati nei pazienti oncologici. L'insieme di questi problemi farà aumentare ulteriormente i costi sanitari.

Perché la malnutrizione provoca la crescita dei tumori? I pazienti affetti da tumori maligni corrono un rischio elevato di malnutrizione. Negli ultimi anni, sempre più studi hanno dimostrato che la malnutrizione è estremamente dannosa per i pazienti oncologici, provocando vari gradi di impatto negativo sui pazienti stessi, sia a livello fisiologico che psicologico. Non solo, anche lo stato nutrizionale del paziente è strettamente correlato all'effetto del trattamento antitumorale. La malnutrizione può ritardare o addirittura interrompere direttamente o indirettamente il trattamento di un paziente, riducendone la sopravvivenza e portandone alla morte. Studi clinici hanno dimostrato che i pazienti affetti da grave malnutrizione hanno un rischio di morte da 2 a 5 volte superiore rispetto a quelli con un buono stato nutrizionale o con malnutrizione lieve. Anche il 20% dei pazienti affetti da tumori maligni muore direttamente a causa della malnutrizione e non a causa del tumore stesso. Ciò dimostra che i danni della malnutrizione nei pazienti oncologici non possono essere ignorati.

2. Strategie di terapia nutrizionale per i pazienti oncologici

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A partire dalla fine degli anni '60, la nutrizione parenterale e quella enterale sono state applicate progressivamente nella pratica clinica, ottenendo risultati notevoli e migliorando notevolmente lo stato nutrizionale di molti pazienti. Raccomandiamo una strategia di trattamento nutrizionale in tre fasi per i pazienti oncologici: screening e valutazione del rischio nutrizionale, educazione nutrizionale e consigli dietetici devono essere integrati nell'intero processo di diagnosi e trattamento dei tumori maligni. Quando i pazienti non mangiano a sufficienza tramite l'assunzione orale, si raccomanda un'alimentazione enterale supplementare, con l'integrazione nutrizionale orale come prima scelta. Per i pazienti con funzionalità dell'apparato digerente sostanzialmente normale ma con un apporto alimentare insufficiente a causa di disturbi alimentari e altri motivi, può essere presa in considerazione l'alimentazione tramite sondino. Quando il fabbisogno nutrizionale non può essere soddisfatto tramite l'assunzione orale e la nutrizione enterale, la nutrizione enterale deve essere associata alla nutrizione parenterale. Quando la nutrizione enterale non è fattibile o è intollerante, si deve ricorrere alla nutrizione parenterale.

1. Nutrizione enterale

Finché il paziente conserva una certa funzionalità gastrointestinale, la nutrizione enterale è la via preferibile. Rispetto alla nutrizione parenterale, la nutrizione enterale presenta numerosi vantaggi ed è maggiormente in linea con le condizioni fisiologiche. L'integrazione nutrizionale orale è l'approccio preferito per il trattamento nutrizionale enterale. L'energia fornita quotidianamente dall'integrazione nutrizionale orale è compresa tra 400 e 600 kcal per svolgere al meglio il ruolo dell'integrazione nutrizionale orale. In genere si sceglie di assumere l'integrazione tra i pasti, ad esempio alle 9:00, alle 15:00 e alle 20:00.

L'implementazione dell'integrazione nutrizionale orale deve prestare attenzione ai dettagli e fornire un trattamento nutrizionale personalizzato. Il principio di individualizzazione, cioè la scelta di preparazioni nutrizionali, quantità, metodi e percorsi appropriati in base alla situazione reale di ciascun paziente; prestando attenzione ai dettagli, prestando attenzione alla velocità di assunzione orale degli integratori alimentari da parte del paziente, alla temperatura del liquido, alla concentrazione del liquido e al livello di tolleranza (controllo della quantità singola di integrazione e della quantità totale) e seguendo il principio della quantità da piccola a grande, della velocità da lenta a veloce e della concentrazione da bassa ad alta. Prestare attenzione alla posizione del corpo del paziente durante e subito dopo l'ingestione. Osservare se è presente intolleranza gastrica e intolleranza intestinale. Il primo è per lo più correlato alla motilità gastrica, che si manifesta come nausea, vomito, ecc., mentre il secondo è per lo più correlato all'uso improprio, che si manifesta come diarrea, stitichezza, cambiamenti nella frequenza e nella natura dei movimenti intestinali, ecc. Prestare attenzione alla presenza di aspirazione, reflusso, distensione addominale, dolore addominale e rumori intestinali anomali e tipo intestinale durante la terapia nutrizionale.

La terapia nutrizionale enterale può essere associata a farmaci per migliorare l'appetito, come megestrol 160 mg (una volta al giorno), enzimi digestivi, probiotici, vitamine e oligoelementi. La nutrizione enterale dovrebbe sempre essere la prima scelta per la terapia nutrizionale, a meno che non sussistano le seguenti controindicazioni, come ostruzione intestinale, ischemia della parete intestinale, grave emorragia intestinale, grave fistola gastrointestinale, grave shock, ecc.

2. Nutrizione Parenterale

La nutrizione parenterale supplementare si riferisce alla nutrizione parenterale eseguita quando l'assunzione di nutrizione orale o enterale è insufficiente. È una scelta inevitabile quando la nutrizione enterale è insufficiente. Quando la nutrizione enterale non è praticabile, ad esempio in caso di intolleranza alla nutrizione enterale o disfunzione gastrointestinale, come nei pazienti con grave disfunzione intestinale dovuta a enterite da radiazioni, ostruzione intestinale, sindrome dell'intestino corto, cancro peritoneale, ecc., o pazienti con chilotorace e peritoneo chiloso, è possibile ricorrere alla nutrizione parenterale totale per mantenere lo stato nutrizionale del paziente. In base alla valutazione del rischio nutrizionale (ad esempio NRS 2002 ≥ 3 punti), se la nutrizione enterale viene utilizzata per più di 7 giorni e non è ancora possibile soddisfare il 60% del fabbisogno target, si dovrebbe prendere in considerazione la nutrizione parenterale supplementare; per i pazienti con un rischio nutrizionale più elevato (ad esempio NRS2002 ≥ 5 punti), si raccomanda di iniziare la nutrizione parenterale supplementare. Lo stato nutrizionale dei pazienti oncologici e la loro tolleranza alla nutrizione enterale sono gli elementi chiave per determinare l'uso della nutrizione parenterale supplementare. Per alcuni pazienti con grave compromissione nutrizionale, è necessaria una combinazione di nutrizione enterale e parenterale per raggiungere gli obiettivi del trattamento nutrizionale. Man mano che la funzionalità intestinale del paziente si riprende, la nutrizione enterale deve essere gradualmente aumentata e l'uso della nutrizione parenterale supplementare deve essere ridotto.

Riferimenti

[1] Pan Hongming. Interpretazione delle linee guida sulla terapia nutrizionale per i pazienti con tumori maligni[M]. Pechino: Peking University Medical Press, 2019, 12: 33-37.

[2] Fan Daiming. Linee guida per la diagnosi e il trattamento integrati del cancro in Cina (CACA) Terapia nutrizionale[M]. Tianjin: Tianjin Science and Technology Press, 2023.2, 3-12.

[3] Congresso Minghua. Teoria e pratica dell'educazione nutrizionale sui tumori[M]. Pechino: People's Medical Publishing House, 2020, 2-3.