"20 opinioni" consenso di esperti sulla valutazione multidisciplinare perioperatoria dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia spinale

Rispetto ai giovani e ai giovani anziani, i pazienti anziani (>75 anni) presentano problemi più specifici, come la coesistenza di più patologie, più farmaci e disfunzioni di più organi, che comportano una maggiore difficoltà nel processo decisionale chirurgico, elevati rischi intraoperatori, un'elevata incidenza e mortalità di gravi complicazioni postoperatorie e un lento processo di recupero.

Al fine di standardizzare il percorso clinico per la valutazione perioperatoria multidisciplinare dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia spinale elettiva, il gruppo di esperti di chirurgia geriatrica del Centro nazionale di ricerca clinica per le malattie geriatriche, il gruppo geriatrico della branca ortopedica dell'Associazione medica di Pechino e il gruppo di anestesiologia geriatrica della branca di anestesiologia dell'Associazione medica cinese, sulla base della medicina basata sulle prove e dopo ripetute discussioni, hanno raggiunto il "Consenso di esperti sulla valutazione perioperatoria multidisciplinare dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia spinale" per riferimento clinico. In questo articolo condivideremo 20 raccomandazioni.

Schermata di riferimento

Raccomandazione 1

Il lavoro educativo inizia dopo il ricovero del paziente in ospedale: i medici ortopedici e il team infermieristico istruiranno il paziente sul modello di diagnosi e trattamento del team multidisciplinare per la chirurgia spinale negli anziani.

Raccomandazione 2

Gli specialisti della colonna vertebrale sviluppano piani chirurgici basati sui sintomi e sui segni del paziente anziano, sugli esami preoperatori di routine, sui risultati delle valutazioni multidisciplinari e sulla volontà del paziente e della famiglia di sottoporsi all'intervento chirurgico. Discutono e sviluppano inoltre un piano riabilitativo graduale e personalizzato con il team multidisciplinare addetto alla diagnosi e al modello di trattamento per accelerare il recupero postoperatorio del paziente.

Raccomandazione 3

Gli esami preoperatori di routine sui pazienti anziani con problemi alla colonna vertebrale comportano la determinazione della densità ossea per agevolare l'elaborazione di piani chirurgici intraoperatori. Nei pazienti affetti da osteoporosi si raccomanda di integrare l'assunzione di calcio, vitamina D e farmaci anti-osteoporosi dopo l'intervento chirurgico. I pazienti devono controllare regolarmente i livelli sierici di 25-idrossivitamina D e quelli di calcio nel sangue per valutarne l'efficacia.

Raccomandazione 4

I geriatri utilizzano la Daily Living Activities Scale e la Daily Instrumental Activities Scale per valutare la capacità di attività dei pazienti anziani. Per i pazienti con un punteggio nella scala delle attività quotidiane inferiore a 70 punti e un punteggio nella scala delle attività quotidiane strumentali inferiore a 5 punti, i geriatri guideranno la riabilitazione preoperatoria e gli esercizi di riabilitazione postoperatoria precoce.

Raccomandazione 5

Come strumenti di valutazione sono stati utilizzati il ​​Mini-Mental State Examination e il Montreal Cognitive Assessment. Nei pazienti con lieve deterioramento cognitivo, valutato dalla Montreal Cognitive Assessment Scale, e demenza, valutata dalla Mini-Mental State Examination Scale, i familiari che conoscono le condizioni del paziente devono essere presenti e collaborare attivamente all'indagine preoperatoria dell'anamnesi. Dopo l'intervento chirurgico, si raccomanda che il paziente venga ricoverato presso il reparto di neurologia per favorirne la riabilitazione.

Raccomandazione 6

La scala Zung per l'ansia e la depressione viene utilizzata per valutare l'ansia e la depressione. Nei pazienti sottoposti a screening per problemi mentali, è opportuno consultare un neurologo o uno psichiatra prima dell'intervento chirurgico per agevolare la diagnosi e il trattamento; l'intervento chirurgico deve essere eseguito dopo che la condizione è sotto controllo.

Raccomandazione 7

Prima dell'intervento chirurgico, l'anestesista eseguirà di routine una valutazione del rischio di delirio postoperatorio. Nei pazienti considerati ad alto rischio di delirium postoperatorio, il loro stato mentale e psicologico deve essere attentamente monitorato durante il periodo perioperatorio. Se necessario, psicologi e neurologi possono essere invitati a svolgere insieme visite giornaliere per migliorare il tasso di diagnosi precoce e di intervento tempestivo. Prestare attenzione a ridurre il sanguinamento durante l'operazione e continuare l'inalazione di ossigeno a basso flusso per 6 ore dopo l'operazione. Nei pazienti in cui si sospetta lo sviluppo di delirium dopo un intervento chirurgico, è opportuno associare una TC della testa per differenziarlo dalle lesioni intracraniche e dagli attacchi di malattia mentale.

Raccomandazione 8

I geriatri utilizzano i criteri FRIED per effettuare valutazioni della fragilità. I pazienti anziani classificati come fragili devono valutare attentamente i pro e i contro dell'intervento chirurgico, valutare i rischi correlati e sviluppare piani di intervento nutrizionale e di esercizi preoperatori e postoperatori adeguati prima di sottoporsi a un intervento chirurgico elettivo alla colonna vertebrale. Per chi ha una discreta mobilità, è possibile svolgere esercizi di resistenza e di resistenza aerobica tramite biciclette, esercizi per anziani, fasce elastiche, ecc. Per i pazienti anziani con normale funzionalità epatica e renale e per i pazienti fragili affetti da sarcopenia, si raccomanda un apporto proteico giornaliero di 1,2 g/kg. Quando il livello sierico di 25-idrossivitamina D è pari a 10 punti, si prega di chiedere a gastroenterologi e geriatri di elaborare congiuntamente un piano di intervento specifico e di rivalutare il rischio chirurgico sulla base dei risultati dell'ottimizzazione preoperatoria.

Raccomandazione 12

Utilizzare la collaborazione epidemiologica sulle malattie renali croniche per valutare la funzionalità renale del paziente. Per i pazienti in stadio 4 e superiore, chiedere ai reparti di nefrologia, geriatria e farmacia di elaborare congiuntamente piani di intervento adeguati. Se il paziente sviluppa iperkaliemia, acidosi metabolica, pericardite uremica, significativa azotemia e instabilità emodinamica, il trattamento chirurgico deve essere sospeso e il paziente deve essere indirizzato al reparto di nefrologia.

Raccomandazione 13

Si raccomanda che i pazienti anziani si sottopongano a ecografie vascolari intracraniche di routine e a esami ecografici dell'arteria carotide dopo il ricovero e, se necessario, a TC, RM o elettroencefalogramma della testa. Gli anestesisti utilizzano la Framingham Stroke Scale per valutare il rischio di ictus perioperatorio nei pazienti. Per i pazienti la cui valutazione secondo la Framingham Stroke Scale è ad alto rischio, neurologi e anestesisti sono invitati a sviluppare congiuntamente piani di intervento perioperatori.

Raccomandazione 14

Dopo il ricovero, i pazienti anziani con problemi alla colonna vertebrale vengono sottoposti a esami di routine per rilevare l'emoglobina glicosilata e la proteina sierica glicosilata; inoltre, viene chiesto agli endocrinologi di assistere nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con scarso controllo della glicemia.

Raccomandazione 15

Si raccomanda ai farmacisti di guidare i pazienti anziani con problemi spinali nell'uso dei farmaci nel periodo perioperatorio e di cercare di utilizzare la dose più piccola per ridurre i rischi correlati.

Raccomandazione 16

Si raccomanda ai pazienti anziani di sottoporsi ad analisi del sangue di routine e a test biochimici completi al momento del ricovero in ospedale. Per coloro che intendono sottoporsi a un intervento chirurgico spinale aperto, è opportuno assumere regolarmente integratori proteici orali in polvere durante il periodo perioperatorio. Per i pazienti ad alto rischio, si prega di farsi assistere da ematologi e nutrizionisti nella diagnosi e nel trattamento e di sviluppare piani specifici di prevenzione e trattamento.

Raccomandazione 17

Al momento del ricovero, si raccomanda ai pazienti anziani di sottoporsi a test di laboratorio di routine per la funzionalità della coagulazione, test del D-dimero ed ecografia vascolare degli arti inferiori. Per i pazienti ad alto rischio, si richiede la collaborazione di chirurghi vascolari e anestesisti nella diagnosi e nel trattamento.

Raccomandazione 18

Si raccomanda che i pazienti anziani vengano sottoposti a screening tramite la scala analogica visiva e la scala di valutazione numerica da parte di un team di medici ortopedici e infermieri dopo il ricovero e che gli ortopedici e gli anestesisti forniscano indicazioni sul piano di analgesia multimodale perioperatoria.

Raccomandazione 19

Si raccomanda che i pazienti anziani si sottopongano a una valutazione anestesiologica preoperatoria da parte di un anestesista dopo il ricovero in ospedale, riassumano le conclusioni delle valutazioni multidisciplinari, valutino in modo completo i rischi chirurgici del paziente e forniscano indicazioni ai chirurghi ortopedici.

Raccomandazione 20

Si raccomanda che il team infermieristico esegua valutazioni infermieristiche complete sui pazienti anziani e assista il team multidisciplinare del modello di diagnosi e trattamento per gli anziani nello svolgimento della formazione corrispondente, nella fornitura di cure essenziali ai pazienti ad alto rischio e nella fornitura di indicazioni sui trattamenti farmacologici e riabilitativi dopo la dimissione ai pazienti e alle loro famiglie.

Riferimenti: Gruppo di anestesiologia geriatrica della branca di anestesiologia dell'Associazione medica cinese, Gruppo di geriatria della branca di ortopedia dell'Associazione medica di Pechino, Centro nazionale di ricerca clinica per le malattie geriatriche. Consenso di esperti cinesi sulla valutazione multidisciplinare perioperatoria dei pazienti anziani sottoposti a chirurgia spinale[J]. Rivista medica cinese, 2022, 102(17): 1245-1257.