Uso razionale dei farmaci negli anziani

Con il crescente uso di farmaci da parte degli anziani, non solo aumentano le reazioni avverse ai farmaci, con conseguente aumento delle malattie indotte dai farmaci, ma ciò influisce anche sulle condizioni della malattia primaria, causando difficoltà nella diagnosi e nel trattamento.

L'uso razionale dei medicinali significa una terapia personalizzata, sicura, efficace, economica e necessaria.

I requisiti proposti dall'OMS per un uso razionale dei medicinali sono: prescrizione dei medicinali in base ai sintomi, fornitura tempestiva dei medicinali, prezzi bassi, distribuzione accurata dei medicinali, dosaggi, intervalli e tempi di assunzione corretti; i medicinali devono essere efficaci, di qualità qualificata, sicuri e innocui.

Lo standard dell'OMS per l'uso razionale dei farmaci è:

① Il medicinale prescritto deve essere un medicinale appropriato;

② Garantire la fornitura di medicinali al momento opportuno e a un prezzo accessibile al pubblico;

③ Regolare correttamente la prescrizione;

④ Assumere il medicinale nel dosaggio standard, nell'uso corretto e per il numero di giorni;

⑤ Garantire la qualità, la sicurezza e l'efficacia dei farmaci.

L'uso razionale dei farmaci è relativo. Oggi è generalmente riconosciuto che l'uso razionale dei medicinali dovrebbe includere i quattro elementi fondamentali di sicurezza, efficacia, economicità e necessità.

Con l'avanzare dell'età, le funzioni fisiologiche e le strutture anatomiche dei nostri organi più importanti diminuiscono in misura variabile. Pertanto, la farmacocinetica, la farmacodinamica, le reazioni avverse e gli effetti collaterali tossici dei farmaci negli anziani possono subire una serie di modifiche diverse da quelle dei giovani, rendendo la dose terapeutica e la dose tossica dei farmaci più vicine tra loro. Inoltre, la stragrande maggioranza degli anziani è soggetta a più patologie e necessita dell'uso simultaneo di più farmaci per il trattamento, il che può facilmente causare interazioni tra farmaci e aumentare l'incidenza della tossicità dei farmaci. Inoltre, le differenze individuali tra gli anziani sono maggiori rispetto a quelle tra i giovani. Pertanto, i tipi e le dosi dei farmaci utilizzati dagli anziani devono variare da persona a persona. In breve, le particolari esigenze terapeutiche degli anziani dovute a cambiamenti fisiologici rendono particolarmente importanti una terapia farmacologica razionale e un dosaggio personalizzato.

Cambiamenti nelle caratteristiche fisiologiche dell'anziano e uso razionale dei farmaci

(1) Con l'invecchiamento del sistema nervoso, il numero delle cellule cerebrali diminuisce, il peso delle cellule cerebrali diminuisce, la resistenza vascolare cerebrale aumenta, il flusso sanguigno cerebrale diminuisce, l'attività degli enzimi cerebrali diminuisce, il metabolismo cerebrale diminuisce e il consumo di ossigeno cerebrale diminuisce. Le alterazioni del sistema nervoso centrale negli anziani li rendono più sensibili ai deprimenti del sistema nervoso centrale. Ad esempio, gli anziani sono più sensibili dei giovani alle benzodiazepine (come il diazepam), alla morfina, ai barbiturici, all'etanolo e al clordiazepossido, in particolare agli anticolinergici e agli antistaminici utilizzati per trattare il morbo di Parkinson. Pertanto, quando gli anziani assumono farmaci deprimenti il ​​sistema nervoso centrale, la loro maggiore sensibilità a questi farmaci comporta una maggiore efficacia e una maggiore incidenza di reazioni avverse; il dosaggio generale è pari alla metà di quello dei giovani.

I cambiamenti nel sistema nervoso degli anziani influenzano i farmaci, tra cui:

(1) Una scarsa memoria può facilmente portare ad errori nella somministrazione dei farmaci. I farmaci che richiedono concentrazioni ematiche stabili spesso causano sintomi patologici dovuti a dosi saltate o effetti collaterali tossici dovuti a dosi eccessive.

(2) I farmaci tossici per il sistema nervoso devono essere usati con cautela perché la loro tossicità spesso aumenta.

(ii) Sistema cardiovascolare: il cuore si ingrandisce gradualmente, i vasi sanguigni diventano più duri e meno elastici, la gittata cardiaca diminuisce, il numero e la densità dei recettori beta diminuiscono e la loro affinità diminuisce, portando alla loro compromissione funzionale, alla riduzione dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone e a cambiamenti nell'attività dell'enzima adenosina ciclica. Di conseguenza, gli anziani presentano una ridotta funzionalità cardiovascolare, una ridotta capacità di regolazione della pressione sanguigna e una funzione di coagulazione indebolita. Questa serie di cambiamenti influenzerà gli effetti dei farmaci e il verificarsi di effetti tossici e collaterali. I cambiamenti nel sistema cardiovascolare degli anziani influenzano l'uso dei farmaci:

(1) Gli anziani sono meno sensibili agli effetti inotropi positivi dei glicosidi digitalici e più sensibili alle loro reazioni tossiche, il che rende l'intervallo di sicurezza terapeutica dei farmaci digitalici più ristretto e più soggetto ad avvelenamento. Pertanto, quando si utilizzano farmaci digitalici negli anziani, è necessario prestare particolare attenzione al dosaggio e la somministrazione deve essere personalizzata. In genere può essere pari a 1/4 di quella delle persone giovani e di mezza età.

(2) I farmaci antipertensivi possono abbassare la pressione sanguigna, ridurre le complicazioni e la mortalità nei pazienti anziani con ipertensione, ma sono inclini all'ipotensione ortostatica. È più probabile che si verifichi quando si assumono betabloccanti e bloccanti dei nervi adrenergici; l'assunzione di farmaci antipertensivi molto sensibili al sistema nervoso centrale, come la clonidina e la metildopa, può causare gravi reazioni avverse, come sonnolenza e vertigini; in particolare, l'interruzione improvvisa del farmaco può causare ansia, agitazione, palpitazioni, sudorazione, aumento della pressione sanguigna e persino crisi ipertensive e altre reazioni da astinenza. L'assunzione di reserpina per abbassare la pressione sanguigna può facilmente causare depressione e ulcere peptiche. In sintesi, il trattamento dell'ipertensione negli anziani dovrebbe basarsi sui diuretici, integrati da altri farmaci antipertensivi. I diuretici vanno inizialmente assunti con una piccola dose, in genere pari alla metà di quella consigliata per un giovane, al mattino. (3) L'effetto vasodilatatore della nitroglicerina è significativamente aumentato negli anziani, pertanto il dosaggio deve essere ridotto in modo appropriato. Gli effetti di accelerazione della frequenza cardiaca dell'isoproterenolo e di rallentamento della frequenza cardiaca del propranololo sono più deboli negli anziani rispetto ai giovani e il dosaggio deve essere aumentato in modo appropriato.

(4) Usare con cautela i farmaci antipertensivi e i diuretici per evitare l'ipotensione ortostatica.

(5) Bisogna prestare attenzione al controllo dell'ipertiroidismo e delle infezioni, in particolare quelle polmonari, e bisogna annotare il dosaggio dell'infusione.

Reni I reni sono l'organo principale per l'escrezione della maggior parte dei farmaci e dei loro metaboliti. Con l'avanzare dell'età, il flusso sanguigno renale degli anziani è pari solo al 50% di quello degli adulti, il numero di glomeruli funzionali diminuisce e la funzionalità dei glomeruli e dei tubuli diminuisce, riducendo così la filtrazione dei glomeruli e la secrezione e il riassorbimento dei tubuli. Pertanto, per quei farmaci che vengono escreti principalmente attraverso i reni nella loro forma originale o nei loro metaboliti ad elevata nefrotossicità, la loro escrezione diminuisce gradualmente anche se gli anziani non soffrono di malattie renali. Di conseguenza, la velocità di eliminazione renale del farmaco si riduce, il t1/2 si allunga, il farmaco si accumula nell'organismo e aumentano gli effetti tossici e collaterali. Gli effetti dei cambiamenti renali negli anziani sui farmaci includono:

(1) Il dosaggio dei farmaci che devono essere eliminati dai reni deve essere regolato. Come: allopurinolo, procainamide, metildopa, digossina, furosemide, etambutolo, cimetidina, fenobarbital, sali di litio, antibiotici aminoglicosidici, penicillina G e grandi dosi di cefalosporine, nitrofurantoina, amantadina, ecc. Quando questi farmaci vengono usati negli anziani, si deve prestare attenzione all'aggiustamento del dosaggio e dell'intervallo di tempo di somministrazione. Se le condizioni lo consentono, è meglio sviluppare un piano di dosaggio personalizzato ragionevole basato sul livello di concentrazione del farmaco nel sangue misurato, per migliorare realmente l'efficacia del farmaco e ridurre gli effetti tossici e collaterali.

(2) Bisogna prestare molta attenzione all'equilibrio dei liquidi corporei e degli elettroliti per prevenire disturbi.

Sistema digerente

1. Aumento del pH gastrico;

2. Lo svuotamento dello stomaco rallenta;

3. Diminuzione della velocità del flusso sanguigno gastrointestinale;

4. La superficie di assorbimento intestinale e le cellule con funzione di assorbimento sono ridotte.

Alcuni farmaci e nutrienti assorbiti attraverso meccanismi di trasporto attivi, come galattosio, glucosio, vitamina B12, ferro e calcio, vengono assorbiti meno negli anziani. Poiché gli anziani soffrono di più malattie contemporaneamente, spesso devono assumere più farmaci contemporaneamente. In questo modo i farmaci possono influenzare reciprocamente l'assorbimento. Ad esempio, gli antiacidi e i lassativi possono ridurre lo scioglimento e l'assorbimento di altri farmaci.

Le principali alterazioni epatiche negli anziani sono:

(1) Il peso del fegato è diminuito di circa il 20%.

(2) Il flusso sanguigno del fegato diminuisce di circa il 40% al 45%.

(3) Leucopenia funzionale.

(4) La produzione di albumina e fattori della coagulazione è ridotta.

(5) L'attività degli enzimi dei farmaci nel fegato è ridotta.

Questi cambiamenti fisiologici hanno un impatto maggiore sui farmaci che vengono principalmente inattivati ​​dal metabolismo epatico o che diventano efficaci dopo essere stati attivati ​​dal fegato. Bisogna prestare particolare attenzione a questi cambiamenti, poiché il metabolismo ridotto e le funzioni di disintossicazione del fegato negli anziani rallentano il metabolismo di alcuni farmaci, prolungandone il t1/2 e la durata d'azione, aumentando gli effetti collaterali tossici e i danni al fegato. Pertanto, quando si utilizzano tali farmaci negli anziani, il dosaggio deve essere opportunamente regolato.

I cambiamenti nell'apparato digerente degli anziani possono influenzare l'uso dei farmaci:

(1) Fare attenzione quando si usano farmaci che possono causare stitichezza.

(2) Quando si utilizzano farmaci che vengono metabolizzati principalmente dal fegato, il dosaggio deve essere aggiustato se necessario.

(3) La capacità degli anziani di metabolizzare la teofillina diminuisce di circa il 45%.

(4) Anche il metabolismo della chinidina, della cimetidina, degli antidepressivi triciclici, delle benzodiazepine, del propranololo, della lidocaina e dei barbiturici è significativamente ridotto e il loro t1/2 è prolungato, il che fa sì che si accumulino facilmente nell'organismo e provochino effetti collaterali tossici.

In breve, quando gli anziani assumono farmaci metabolizzati principalmente dal fegato, il dosaggio dovrebbe essere ridotto, in genere a 1/2 o 1/3 di quello previsto per i giovani, e anche l'intervallo tra le somministrazione dei farmaci dovrebbe essere prolungato. Soprattutto nei pazienti anziani che soffrono già di malattie epatiche, occorre prestare maggiore attenzione al momento e all'intervallo tra le somministrazione dei farmaci. Con l'invecchiamento dell'apparato respiratorio, i fasci di fibre elastiche che circondano i tubuli alveolari degli anziani diventano più sottili, il che riduce la capacità di recupero elastico dei polmoni, riduce la compliance e aumenta il volume residuo, riducendo inoltre la pressione parziale dell'ossigeno arterioso; la capacità di eliminazione dei polmoni e la loro abilità di eliminare altri patogeni ambientali risultano ridotte.

Gli anziani con problemi al sistema circolatorio devono essere cauti nell'uso di farmaci che possono causare effetti indesiderati, come la soppressione del midollo osseo. Quando i pazienti anziani assumono warfarin, i suoi effetti e le reazioni avverse aumentano. Pertanto, durante la somministrazione del farmaco, è necessario ridurre la dose e osservare i segni di sanguinamento (ematuria, sangue occulto nelle feci) e i normali tempi di coagulazione.

Sistema immunitario: gli anziani dovrebbero prestare attenzione all'uso di farmaci che migliorano la funzione immunitaria.

Sistema endocrino

(1) Sia l'insulina che i farmaci ipoglicemizzanti orali possono causare ipoglicemia nei pazienti anziani. Il sistema nervoso centrale degli anziani è molto sensibile all'ipoglicemia. Se non si interviene tempestivamente, si possono verificare danni gravi o permanenti. I preparati di insulina ad azione prolungata e la clorpropamide ad azione prolungata sono i peggiori candidati e non devono essere utilizzati.

(2) L'incidenza di reazioni avverse all'uso di glucocorticoidi negli anziani aumenta in modo significativo, come una maggiore suscettibilità alle ulcere peptiche, alle emorragie e alle perforazioni; osteoporosi, fratture e perfino necrosi asettica della testa del femore; ritardo nella guarigione delle ferite e cataratta. Pertanto, è meglio non usare i glucocorticoidi nei pazienti anziani e, se necessario, ridurne il dosaggio.

(3) La terapia ormonale sostitutiva non è generalmente raccomandata, tranne che in caso di atrofia ovarica.

1. Altri

(1) Sensibilità dei tessuti: con l'avanzare dell'età, cambia anche la sensibilità del corpo ai farmaci. Sono più sensibili ad alcuni farmaci e potrebbero addirittura manifestare una reazione di sovradosaggio alle dosi abituali, come la tiroxina e la digitale, che dovrebbero essere ridotte. Alcuni farmaci sono meno sensibili, come l'isoproterenolo e il propranololo, la cui dose dovrebbe essere aumentata.

(2) Tolleranza ai farmaci: gli anziani hanno una ridotta tolleranza ai farmaci, il che è più evidente nelle donne che negli uomini. Di solito, se usati da soli o in combinazione con una piccola quantità di farmaci, sono generalmente ben tollerati, ma quando più farmaci vengono usati in combinazione senza ridurne il dosaggio, è più probabile che si verifichino reazioni avverse e sintomi gastrointestinali. Ad esempio, un diuretico e un sedativo possono essere ben tollerati se assunti separatamente, ma se assunti insieme possono causare ipotensione ortostatica.

Distribuzione di farmaci

Con l'avanzare dell'età, il volume totale dei liquidi corporei diminuisce, il grasso corporeo aumenta gradualmente e il contenuto di albumina plasmatica diminuisce gradualmente. Questi cambiamenti alterano la distribuzione di alcuni farmaci nell'organismo, come:

(1) Facilita la distribuzione dei farmaci liposolubili nel compartimento periferico, cioè nel grasso periferico, negli anziani, aumentando così il volume di distribuzione apparente. Ad esempio, il diazepam, il fenobarbital, la lidocaina, ecc. hanno effetti duraturi e rinforzanti. Quando si assumono farmaci liposolubili, l'intervallo di somministrazione deve essere prolungato.

(2) I farmaci idrosolubili tendono a concentrarsi nel compartimento centrale, riducendo il volume di distribuzione apparente e aumentando così la concentrazione massima del farmaco nel sangue. Ad esempio, per digossina, petidina, paracetamolo, ecc., il dosaggio deve essere opportunamente ridotto.

(3) A causa della diminuzione dell'albumina plasmatica, la quantità di farmaci che si legano facilmente all'albumina nel sangue si riduce, aumentando così la quantità di farmaci liberi non legati, cioè aumenta la concentrazione del farmaco nel sangue, che è incline a causare reazioni tossiche. Ad esempio, con sulfonamidi, warfarin, petidina, fenitoina sodica, ecc., bisogna fare attenzione a ridurne il dosaggio. In particolare, l'uso contemporaneo di più farmaci, che competono tra loro per il legame con l'albumina, può aumentare la concentrazione di un determinato farmaco in forma libera nel sangue e portare ad avvelenamento.

Principi di terapia farmacologica per gli anziani

1. Principio del beneficio

Il principio di beneficio richiede innanzitutto che vi siano indicazioni chiare per l'uso dei farmaci negli anziani. Allo stesso tempo, scegliete farmaci con sicura efficacia e pochi effetti collaterali tossici. Ad esempio, nel caso delle aritmie negli anziani, se non presentano né cardiopatie organiche né disturbi emodinamici, l'uso a lungo termine di farmaci antiaritmici può aumentare il tasso di mortalità. Pertanto, i farmaci antiaritmici dovrebbero essere utilizzati il ​​meno possibile. Nella scelta dei medicinali bisogna tenere conto delle patologie pregresse e delle funzioni dei vari organi. Per alcune malattie che non richiedono cure, non bisogna affrettarsi a ricorrere ai farmaci. Ad esempio, per le persone anziane che soffrono di insonnia e sogni frequenti, la condizione può essere migliorata evitando fattori che causano eccitazione eccessiva durante la notte, tra cui il fumo e il consumo di tè forte.

2. Cinque principi della droga

Molte persone anziane soffrono di molteplici malattie. In media, una persona anziana soffre di 6 malattie e spesso assume più farmaci contemporaneamente, con una media di 9,1 malattie e in alcuni casi fino a 36 malattie. L'uso eccessivo di farmaci non solo aumenta l'onere economico e riduce l'aderenza alla terapia, ma aumenta anche le interazioni tra farmaci. I dati dimostrano che l'assunzione contemporanea di 2 farmaci può aumentare le interazioni tra farmaci del 6%; l'assunzione contemporanea di 5 farmaci può aumentarla del 50%; e l'assunzione di 8 farmaci contemporaneamente può aumentarla del 100%. Il 40% degli anziani deambulanti è a rischio di interazioni farmacologiche, di cui il 27% è a rischio grave. Quanto più farmaci vengono utilizzati in combinazione, tanto maggiore è la possibilità che si verifichino reazioni avverse. Utilizzare meno tipi di medicinali, preferibilmente meno di 5, e dare priorità al trattamento.

Prestare attenzione quando si implementano i 5 principi farmacologici:

① Comprendere i limiti dei farmaci. Per molte malattie geriatriche non esiste una terapia farmacologica efficace. Se si ricorre a una dose eccessiva di farmaci, il danno provocato dall'ADR sarà maggiore della malattia stessa.

② Concentrarsi sulla contraddizione principale e selezionare il trattamento farmacologico principale.

③ Selezionare farmaci con duplice effetto terapeutico: ad esempio, per i pazienti con ipertensione e angina pectoris, possono essere utilizzati beta-bloccanti e calcioantagonisti; nei pazienti affetti da ipertensione e ipertrofia prostatica si possono utilizzare gli alfa-bloccanti.

④Prestare attenzione ai trattamenti non farmacologici.

⑤ Ridurre e controllare l'assunzione di medicinali tonici: in caso di lieve indigestione, scarso sonno, ecc., è possibile evitare di assumere medicinali, purché si presti attenzione all'igiene alimentare ed eviti fluttuazioni emotive.

3. Principio della piccola dose

Il dosaggio per gli anziani è pari a 3/4 del dosaggio per adulti come stabilito dalla Farmacopea cinese; in genere, inizialmente si utilizza una dose compresa tra 1/4 e 1/3 della dose raccomandata per adulti. Gli anziani dovrebbero iniziare con una piccola dose e raggiungere gradualmente la dose ottimale adatta al singolo individuo. Alcuni studiosi hanno suggerito che, a partire dai 50 anni, il dosaggio dovrebbe essere ridotto dell'1% rispetto al dosaggio degli adulti per ogni anno aggiuntivo. Per i soggetti di età compresa tra 60 e 80 anni la dose dovrebbe essere pari a 3/4 della dose per adulti, mentre per i soggetti di età superiore agli 80 anni la dose dovrebbe essere pari a 2/3 della dose per adulti. Solo se il dosaggio viene mantenuto alla dose efficace più bassa, questo può essere il dosaggio ottimale per gli anziani.

4. Principi di tempistica

Principio temporale: scegliere il momento migliore per assumere il medicinale. Secondo i principi della cronobiologia e della cronofarmacologia, viene selezionato il momento più appropriato per la somministrazione del farmaco nel trattamento, per migliorarne l'efficacia e ridurne gli effetti collaterali tossici.

5. Principi di sospensione dei farmaci

Le persone anziane devono essere tenute sotto stretta osservazione durante la somministrazione del farmaco. Quando compaiono nuovi sintomi, questi devono essere considerati reazioni avverse al farmaco o progressione della malattia. Il primo dovrebbe interrompere l'assunzione del medicinale, mentre il secondo dovrebbe aumentarne la dose. Per questo motivo, la sospensione dei farmaci è uno degli interventi più semplici ed efficaci nella geriatria moderna.

Precauzioni per la somministrazione dei farmaci negli anziani

(1) La scelta del farmaco deve basarsi su una diagnosi chiara e l'abuso di droga deve essere rigorosamente impedito.

(2) Quando è necessario un trattamento farmacologico, il numero di farmaci diversi non dovrebbe essere troppo elevato.

(3) Quando è necessario un farmaco per il trattamento, si deve selezionare la dose efficace più piccola.

(4) Nei pazienti con funzionalità epatica e renale compromessa, è necessario apportare opportuni aggiustamenti al dosaggio dei farmaci utilizzati. È meglio testare le concentrazioni del farmaco nel sangue e attuare un dosaggio personalizzato.

(5) Durante il trattamento, la forma di dosaggio appropriata deve essere selezionata in base alle caratteristiche dei singoli pazienti anziani.

(6) Durante il trattamento, il dosaggio deve essere regolato tempestivamente e il farmaco deve essere modificato o sospeso in base alle condizioni del paziente.

(7) I pazienti anziani dovrebbero evitare di abusare di medicinali tonici.