Se il virus BK nelle urine o nel sangue è positivo, dovrei iniziare a modificare la dose del farmaco?

Il virus BK (BKV) è un poliomavirus comune dopo il trapianto di rene, con un tasso di infezione del 68% nei riceventi di trapianto di rene. Alcuni pazienti (1%-10%) sono predisposti alla nefropatia correlata al virus BK (BKV Nephrology, BKVN). La diagnosi precoce e il trattamento precoce sono molto importanti, così come il momento in cui si inizia l'adattamento della terapia farmacologica. È necessario iniziare ad aggiustare la terapia farmacologica quando il BK nelle urine è positivo? Oppure è meglio aspettare che venga raggiunta la quarta, quinta o addirittura sesta potenza prima di modificare la terapia farmacologica? Oppure dovresti prendere in considerazione l'adeguamento della terapia solo quando il BK è positivo?

1) Lo screening è il metodo principale nella pratica clinica e non esiste ancora un farmaco specifico

Da quando è stato scoperto il primo caso di BKVN nel 1971, la riduzione degli immunosoppressori rimane la strategia principale per il trattamento clinico della BKVN. La riduzione degli immunosoppressori aumenterà il rischio di reazioni di rigetto acute e croniche. Pertanto, la scelta della strategia farmacologica per la BKVN è molto importante.

2) Quando e come le linee guida cliniche raccomandano di modificare la terapia farmacologica?

Secondo la raccomandazione AST del 2013, la BKVN può essere suddivisa in sospetta, probabile e confermata. I pazienti sospetti presentano solo "viruria di alto livello"; i pazienti proposti presentano "viruria e viremia elevate"; I pazienti confermati presentano sia "viruria elevata" che "viremia", e anche l'esame istopatologico può confermare la presenza di "malattia renale". L'AST raccomanda che i pazienti con malattia sospetta o confermata richiedano intervento e trattamento. La BKVuria di alto livello solitamente progredisce in viremia dopo una media di 4 settimane, e la viremia può portare a BKVN dopo una media di circa 8 settimane. Le linee guida cinesi per la diagnosi clinica e il trattamento dei trapianti di organi raccomandano che, quando il carico di BKV-DNA nel sangue del paziente rimane positivo (>1,0x10^4 copie/mL) o il carico di BKV-DNA nelle urine rimane elevato (>1,0x10^7 copie/mL), sia necessario ridurre gli immunosoppressori.

3) La conferma che si è verificato un danno renale è importante per le strategie di aggiustamento della terapia farmacologica

Attualmente, nella pratica clinica è ancora controversa la tempistica dell'adeguamento della terapia farmacologica, perché persone diverse hanno diversi tassi di tolleranza al virus BK e diversi sottotipi di virus BK hanno effetti diversi sui pazienti. È molto importante stabilire se il virus BK ha colpito i reni per poter adattare la terapia farmacologica. Pertanto, oltre al test della carica virale BK, è richiesta anche la biopsia per la conferma.

4) Emergono nuovi biomarcatori non invasivi per migliorare l'accuratezza della diagnosi ausiliaria

La ricerca medica in patria e all'estero sta fornendo nuovi biomarcatori non invasivi per agevolare la diagnosi della BKVN. Il valore assoluto del DNA libero presente nell'urina del donatore (ddcfDNA) è sceso al di sotto del valore basale di riferimento di 10,2 allo stato stazionario dopo il trapianto. I valori di ddcfDNA superiori al valore basale di riferimento di 10,2 sono stati associati alla replicazione del virus BK. Questa diagnosi non invasiva non solo riduce l'invasività, ma compensa anche i difetti della biopsia puntura patologica, come l'eterogeneità della lesione e la profondità insufficiente. Inoltre, è stato riportato che anche i microRNA del virus BK esosomiale urinario bkv-miR-B1-5p e bkv-miR-B1-5p/miR-16 sono statisticamente significativi per la diagnosi di BKVN.

5) Raccomandazioni di follow-up dopo il recupero da BKVN

I riceventi di trapianto di rene a cui è stata diagnosticata la BKVN devono comunque essere attentamente monitorati per il rischio di recidiva dopo che il virus BK diventa negativo. Le linee guida raccomandano di misurare la creatinina sierica una volta alla settimana e la BKVemia una volta ogni 1 o 2 settimane. Le linee guida del 2019 dell'American Society of Transplant Infectious Diseases Practice (AST-IDCOP) raccomandano uno screening mensile per la BKVemia entro 9 mesi dal trapianto di rene e ogni 3 mesi per 2 anni. Non esiste un consenso sulla necessità di eseguire biopsie tissutali durante il follow-up e su quando aumentare la dose di farmaci immunosoppressori. Tuttavia, è generalmente riconosciuto a livello clinico che l'assistenza sanitaria quotidiana, come una dieta leggera, un'alimentazione equilibrata, un aumento dell'attività fisica e il non restare alzati fino a tardi, può aiutare a prevenire la BKVN.