Per riuscire a inventare un farmaco efficace contro la depressione, i ricercatori hanno dovuto affrontare la depressione per molto tempo.

Di recente, l'Ufficio generale della Commissione nazionale per la salute ha pubblicato il "Piano di lavoro per l'esplorazione dei servizi caratteristici per la prevenzione e il trattamento della depressione" per creare un'atmosfera sociale attenta alla salute mentale dell'intera popolazione e che supporti e partecipi al lavoro di prevenzione e trattamento della depressione.

Gli esseri umani soffrono di depressione da molto tempo e gli scienziati hanno lavorato duramente per sviluppare farmaci in grado di alleviare i sintomi depressivi. Solo negli anni '80 venne lanciato sul mercato un farmaco contro la depressione chiamato "Prozac", e i pazienti depressi ottennero la loro prima redenzione. Quali ostacoli devono essere superati per la sua nascita? Quali fallimenti hai riscontrato? Quanta sfortuna hanno dovuto superare i ricercatori e quanti denti rotti hanno dovuto stringere i denti per arrivare a questa piccola pillola?

Scritto da | Ji Zhi

Nel corso dello sviluppo della psichiatria, alcune scoperte sono state cruciali e hanno addirittura cambiato radicalmente il volto della disciplina. Ad esempio, la psicoanalisi di Freud; Ugo Cerletti inventò la terapia elettroconvulsivante (TEC); John Cade scoprì il valore applicativo dei sali di litio come farmaci psichiatrici, ecc. Tra queste scoperte rivoluzionarie, il famoso Prozac occupa senza dubbio un posto fisso.

Il Prozac, il cui ingrediente principale è la fluoxetina, è il primo antidepressivo della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) ad essere commercializzato con successo. La sua forma farmaceutica è fluoxetina cloridrato.

Figura 1. Struttura chimica del cloridrato di fluoxetina

La fluoxetina fu scoperta dalla Eli Lilly nel 1972 e approvata dalla FDA statunitense nel 1987 per il trattamento della depressione, dando speranza ai pazienti che all'epoca soffrivano di depressione. Fu anche a partire dalla fluoxetina che vennero lanciati uno dopo l'altro gli antidepressivi SSRI. Hanno aperto un nuovo capitolo nel trattamento farmacologico della depressione e sono diventati gli antidepressivi da prescrizione più ampiamente utilizzati. Sono trascorsi trent'anni in silenzio e sul mercato sono comparsi sempre più antidepressivi basati su nuovi meccanismi e nuovi obiettivi. Tuttavia, la fluoxetina è ancora molto comunemente utilizzata nella pratica clinica. È uno dei farmaci essenziali elencati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità e un farmaco importante e indispensabile per il sistema sanitario di base [1].

Le origini della ricerca sugli antidepressivi possono essere fatte risalire al lavoro del pioniere Nathan S. Kline negli anni '50. Kline era direttore della ricerca presso il Rockland Hospital nella contea di Rockland, New York. All'epoca la tubercolosi era dilagante e i medici utilizzavano farmaci antitubercolari per curare i pazienti, quando scoprirono per caso che tali farmaci avevano un effetto psicologico magico sui pazienti: potevano fargli mostrare una felicità "insolita". Il rapporto catturò l'attenzione di Kline, che iniziò a ricercare i farmaci contro la depressione. Ha co-pubblicato un rapporto su questo argomento con lo psicoanalista Mortimer Ostow all'incontro annuale del 1957 dell'American Psychiatric Association [2], che è stato riconosciuto dalla comunità accademica dell'epoca. La gente cominciò a credere che la terapia farmacologica potesse dare speranza anche ai pazienti depressi. Nacque così una nuova classe di farmaci: gli antidepressivi.

I primi antidepressivi erano per lo più antidepressivi triciclici (TCA). Questo tipo di farmaco è stato originariamente modificato a partire dai farmaci antitubercolari. La sua struttura fondamentale è un anello eterociclico a sette elementi con un anello benzenico su ciascun lato. Può inibire la ricaptazione della noradrenalina (NA) e della serotonina (5-HT) da parte della membrana presinaptica, aumentare la concentrazione delle due nella fessura sinaptica e prolungare il tempo di azione sui recettori corrispondenti, esercitando così un effetto antidepressivo.

I farmaci triciclici più rappresentativi sono l'imipramina, l'amitriptilina, la clomipramina, la doxepina, la desipramina, la nortriptilina e la protriptilina (Figura 2). Tra questi, l'amitriptilina ha un effetto migliore sui pazienti con depressione accompagnata da insonnia; l'imipramina è più ideale per i pazienti con depressione endogena e depressione menopausale, ma ha un effetto scarso sui sintomi depressivi della psicosi; la clomipramina è il farmaco di prima scelta per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo ed è anche uno dei farmaci approvati dalla FDA statunitense per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo; la doxepina ha un effetto migliore su varie condizioni di ansia e depressione [3].

Figura 2. Antidepressivi triciclici comuni (TCA)

Sebbene sia stato dimostrato che i farmaci triciclici hanno effetti antidepressivi, presentano anche evidenti effetti collaterali tossici. Ad esempio, ha una piccola finestra di sicurezza terapeutica, presenta una grave tossicità cardiaca, ha effetti anticolinergici (che si manifestano con secchezza delle fauci, stitichezza, visione offuscata, sonnolenza, aumento di peso, ecc.) e può causare ipotensione ortostatica. Per questo motivo, gli scienziati si sono impegnati a sviluppare farmaci con meno effetti collaterali tossici e maggiore efficacia.

Lo sviluppo della fisiologia indica nuove direzioni. Lo sviluppo di farmaci è inscindibile dalla promozione della ricerca fisiologica. Nelle prime analisi dei campioni autoptici di pazienti con depressione, gli scienziati hanno scoperto che i livelli di serotonina (5-HT) e del suo metabolita acido 5-idrossiindolacetico (5-HIAA) nel rombencefalo di pazienti depressi che si erano suicidati erano molto più bassi di quelli dei pazienti morti improvvisamente o che avevano avuto un infarto del miocardio [4, 5]. Ciò significa che il livello di 5-HT nel corpo umano potrebbe essere correlato alla depressione?

Nel 1969 fu pubblicato un libro intitolato The Structure and Function of Nervous Tissue, Volume III: Biochemistry and Disease, che descriveva in dettaglio le “ultime” conoscenze sulla fisiologia del sistema nervoso centrale dell’epoca [6] e si soffermava sui processi di sintesi, stoccaggio, rilascio, decomposizione e ricaptazione della 5-HT nel corpo umano, che soddisfacevano i criteri per la 5-HT come neurotrasmettitore. Allo stesso tempo, vi sono anche prove farmacologiche che, analogamente alla NA, la 5-HT è strettamente correlata alla patologia della depressione. Ispirati da ciò, gli scienziati si sono rivolti alla ricerca di inibitori della ricaptazione delle monoammine meno tossici, nella speranza di migliorare i sintomi depressivi inibendo specificamente la ricaptazione della 5-HT.

Ora sappiamo che la 5-idrossitriptamina (5-HT), nota anche come serotonina, è un neurotrasmettitore monoamminico. Altri neurotrasmettitori appartenenti a questa famiglia includono la dopamina (DA), la noradrenalina (NE o NA), ecc. Questi neurotrasmettitori possono essere sintetizzati nei neuroni e mediare la trasmissione dei segnali neurali e sono quindi anche correlati alla regolazione emotiva umana.

Con lo sviluppo delle discipline biologiche, la progettazione di nuovi farmaci moderni si basa spesso su obiettivi già determinati, con l'ausilio di potenti funzioni computerizzate per progettare e sintetizzare composti guida efficaci. Già negli anni '60, con le limitate capacità fisiologiche dell'epoca, gli scienziati furono in grado di osservare attentamente la relazione tra i livelli di 5-HT e la depressione analizzando campioni autoptici di pazienti affetti da depressione e furono pionieri nel concetto di "inibitori selettivi della ricaptazione", che all'epoca fu davvero un risultato notevole.

Cosa sono gli inibitori della ricaptazione?

La 5-HT viene sintetizzata nei neuroni presinaptici, rilasciata nella fessura sinaptica e si lega a una famiglia di recettori sui neuroni postsinaptici, mediando così la trasmissione del segnale neurale. Durante questo processo, la pompa di ricaptazione sul neurone presinaptico riassorbirà una parte della 5-HT libera, con conseguente diminuzione della concentrazione di 5-HT.

Gli SSRI agiscono inibendo la pompa di ricaptazione, aumentando la concentrazione di 5-HT nella fessura sinaptica. Con un meccanismo d'azione simile, gli antidepressivi triciclici possono inibire simultaneamente la ricaptazione di NA e 5-HT da parte della membrana presinaptica e non sono selettivi; mentre la fluoxetina inibisce selettivamente solo la ricaptazione della 5-HT e non influenza gli effetti fisiologici della dopamina e della noradrenalina, il che costituisce uno dei suoi vantaggi.

Figura 3. Meccanismo d'azione della 5-HT e degli SSRI [7]

Modifica strutturale insoddisfacente Nel 1970, il chimico farmaceutico della Eli Lilly Bryan Molloy e il farmacologo Robert Rathburn iniziarono a collaborare per sviluppare un nuovo tipo di antidepressivo che avrebbe mantenuto l'attività terapeutica degli antidepressivi triciclici (TCA), superando al contempo la cardiotossicità e gli effetti anticolinergici dei TCA. Sulla base delle prime ricerche sui TCA, hanno utilizzato un modello di ipotermia indotta da farmaci nei topi per selezionare i farmaci e hanno scoperto che anche la difenidramina e alcuni altri antistaminici ottenevano lo stesso effetto dei TCA. Arvid Carlsson e colleghi dell'Università di Goteborg in Svezia hanno osservato che la difenidramina, oltre ad antagonizzare i recettori dell'istamina, inibisce anche l'assorbimento delle monoammine, il che suggerisce che potrebbe essere efficace nel trattamento della depressione [8].

Sulla base dei risultati sopra esposti, Molloy ha modificato e ottimizzato la struttura della difenidramina e ha sintetizzato numerosi analoghi. Nel primo ciclo di modifiche, hanno mantenuto invariata la catena laterale contenente N-metiletilammina, hanno evoluto la struttura N,N-dimetil-2-(difenilmetossi)-etilammina della difenidramina in un nucleo di fenossianilina, hanno progettato e sintetizzato una serie di composti di 3-fenossifenilpropilammina e hanno condotto test farmacologici su queste molecole di nuova sintesi nel laboratorio Rathbun. Hanno scoperto che il composto LY94939 (noto anche come Nisoxetina, tradotto in cinese come "Nisoxetina") ha la stessa attività degli antidepressivi TCA. Successivi test di attività target in vitro hanno dimostrato che la nisoxetina, come la desipramina, ha un effetto inibitorio sulla ricaptazione della noradrenalina, mentre il suo effetto inibitorio sulla ricaptazione della serotonina (5-HT) e della dopamina (DA) è molto più debole [9, 10]. Per questo motivo, gli scienziati continuano a studiare e a cercare di individuare molecole farmacologiche in grado di inibire la 5-HT.

Tuttavia, tale esplorazione non fu ben accolta e incontrò addirittura ostacoli da più parti. Ad esempio, un esperto accademico nella ricerca sul sistema nervoso centrale, durante le sue visite trimestrali alla Eli Lilly, consigliò loro di abbandonare l'idea di provare inibitori selettivi dell'assorbimento delle monoammine perché altri scienziati dell'epoca ritenevano che aumentare la ricaptazione della 5-HT non solo non sarebbe riuscito a curare la depressione, ma avrebbe potuto addirittura causarla. Ma il team di ricerca non si è arreso. Grazie al supporto di Slater, consulente del comitato di ricerca sul sistema nervoso centrale (CNS) di Eli Lilly, il progetto non è stato interrotto.

Fluoxetina: una sottile differenza Un fatto che dobbiamo sapere è che la chimica farmaceutica è un argomento molto delicato. Anche se le differenze strutturali sono solo lievi, l'efficacia di due molecole può essere molto diversa. In questo progetto, sottili cambiamenti nella struttura hanno alterato anche la selezione della molecola per diversi neurotrasmettitori.

Nel 1971, un'altra figura importante che promosse la nascita della fluoxetina, David T. Wong, si unì al team di ricerca. Wong è nato a Hong Kong, Cina. All'epoca era un famoso biochimico. La sua precedente esperienza di ricerca scientifica lo ha reso molto esperto del ruolo della 5-HT nella regolazione delle emozioni. Grazie al suo incoraggiamento, il team di ricerca ha progettato e sintetizzato un secondo lotto di oltre 50 composti e ha nuovamente analizzato questi due lotti per individuare molecole in grado di inibire selettivamente la ricaptazione della 5-HT. Il team di ricerca ha nuovamente testato l'attività inibitoria in vitro della ricaptazione di 5-HT, NA e DA di questi due lotti di composti e ha scoperto che il composto LY82816 (la forma ossalata della fluoxetina) ha mostrato un'ottima selettività per la ricaptazione di 5-HT[11].

Infatti, la differenza strutturale tra la fluoxetina e i composti della stessa serie è molto piccola. La figura seguente (Figura 4) è una sintesi della relazione struttura-attività di questo tipo di composti. Possiamo vedere che quando i due anelli benzenici nel composto 3-fenossifenilpropilamminico non sono sostituiti, la sua attività inibitoria della ricaptazione (Ki) per 5-HT e NA è rispettivamente di 102nM e 200nM. Dopo l'introduzione di un gruppo trifluorometilico (ad esempio fluoxetina) nella posizione para del gruppo fenossi, l'attività inibitoria della ricaptazione della 5-HT è aumentata di 6 volte (Ki=17nM). Non solo, come accennato in precedenza, la fluoxetina ha anche una forte selettività verso determinati bersagli, il che significa che, sebbene inibisca la ricaptazione della 5-HT, non interferisce con la normale funzione di altri neurotrasmettitori.

Figura 4. Relazione struttura-attività di una serie di composti durante il processo di modifica

Ricostruzione del modello animale. Inaspettatamente, a differenza della nisoxetina, la fluoxetina non ha mostrato alcuna attività nel modello di ipotermia indotta dal farmaco nei topi! Si è scoperto che il modello animale comunemente utilizzato nella ricerca sugli antidepressivi durante questo periodo si basava sui primi antidepressivi triciclici ed era quindi particolarmente adatto per i farmaci che inibiscono la ricaptazione della noradrenalina (NA), ma non è riuscito a mostrare un'attività significativa in vivo contro la fluoxetina. La massima priorità dei ricercatori è stabilire un modello di inibizione della ricaptazione della 5-HT in vivo.

Dopo continue esplorazioni, Wong e altri scienziati hanno elaborato tre nuovi modelli per valutare l'attività antidepressiva della fluoxetina. Questi tre modelli animali sono il test del nuoto forzato nei topi, il modello dell'impotenza appresa e il modello della bulbectomia olfattiva. In tutti e tre i modelli la fluoxetina ha mostrato buoni effetti, il che ha portato alla sua accettazione. Da allora, questi tre modelli sono stati ampiamente utilizzati.

Dopo molti colpi di scena nella sperimentazione clinica, nel 1976, una volta completati tutti gli esperimenti sulla sicurezza sugli animali, Eli Lilly presentò alla FDA una domanda di ricerca clinica, conducendo il primo studio clinico sulla fluoxetina sugli esseri umani. La sperimentazione clinica di fase I è proseguita senza intoppi e la fluoxetina ha mostrato una buona sicurezza clinica; presto sarà pronta per entrare nella fase II: la ricerca di indicatori di efficacia per il trattamento dei pazienti affetti da depressione.

All'epoca, la Eli Lilly aveva altri farmaci candidati più avanzati da esaminare e, a causa della mancanza di ricercatori clinici con una vasta esperienza in psichiatria, la sperimentazione clinica di fase II sulla fluoxetina era ferma. Date le risorse limitate, all'inizio gli studi clinici di fase II possono essere condotti solo su scala relativamente piccola. Ma la sfortuna si ripeté: in questo piccolo gruppo di persone la fluoxetina si rivelò inefficace!

Ciò rappresentò un duro colpo per l'intero team del progetto. Fortunatamente, dopo l'analisi, il team di ricerca ha ritenuto che il fallimento della sperimentazione potesse essere attribuito alla tipologia di pazienti volontari, poiché questi ultimi non avevano risposto ad altre terapie antidepressive nei trattamenti precedenti. Tutti si rinfrancarono e andarono avanti, riavviando l'esperimento su un altro gruppo di pazienti depressi e ottenendo finalmente buoni risultati.

Nel 1981, è iniziata la sperimentazione clinica di fase III sulla fluoxetina, che è stata completata con successo nel 1983. I risultati hanno dimostrato che la fluoxetina è efficace nel trattamento della depressione con lievi effetti collaterali. I risultati clinici di queste sperimentazioni sono stati raccolti in più di 100 raccoglitori da 2 pollici e inviati alla FDA statunitense per la richiesta di autorizzazione all'immissione in commercio. Ci sono voluti più di sette anni dalla prima somministrazione umana al completamento di tutte le sperimentazioni e alla presentazione dei materiali[12].

Ma il test sulla fluoxetina e il lavoro del team di ricerca non erano ancora terminati.

Quasi contemporaneamente alla corsa ai farmaci, nel 1982, Astra Pharmaceuticals fu la prima in Europa a lanciare la Zimelidina, un farmaco per il trattamento della depressione. Per coincidenza, la zimelidina è anche un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI)[13]. Eli Lilly ha perso l'occasione di essere la prima a lanciare sul mercato un SSRI.

Tuttavia, subito dopo il lancio sul mercato della Zimelidina, si è scoperto che avrebbe causato alcuni rari effetti collaterali, in particolare una sindrome simil-influenzale. Per evitare perdite maggiori, AstraZeneca ha immediatamente interrotto tutte le ricerche sugli SSRI. Ciò diede senza dubbio un barlume di speranza a Eli Lilly.

Nell'ottobre 1983, i rappresentanti del team di ricerca e sviluppo di Eli Lilly incontrarono il comitato consultivo della FDA, nella speranza che potessero valutare in modo esaustivo i risultati della ricerca clinica sulla fluoxetina e la possibilità di approvazione per la commercializzazione. Due anni dopo, nell'ottobre 1985, un comitato consultivo della FDA si riunì per discutere la domanda di autorizzazione all'immissione in commercio della fluoxetina. Sebbene alcuni abbiano messo in dubbio la possibilità che la fluoxetina possa produrre una reazione simil-influenzale simile a quella causata dalla zimelidina, i membri del comitato consultivo ritengono che i due farmaci presentino differenze strutturali significative e che questo particolare effetto collaterale possa essere esclusivo della zimelidina, e hanno raccomandato all'unanimità l'approvazione della fluoxetina per il trattamento della depressione.

Mentre il team di ricerca attendeva con ansia, il 29 dicembre 1987 la FDA approvò finalmente la commercializzazione del cloridrato di fluoxetina. Nel gennaio 1988, Eli Lilly lanciò con successo l'inibitore della ricaptazione della 5-HT fluoxetina con il nome commerciale "Prozac" per il trattamento della depressione (Figura 4). La pressione e i dubbi che il team di ricerca aveva sopportato per molti anni vennero finalmente sostituiti dalla gioia.

Figura 5. Eli Lilly ha lanciato con successo l'inibitore della ricaptazione della 5-HT fluoxetina, con il nome commerciale Prozac. Fonte dell'immagine: https://images.app.goo.gl/8Lmz3h34kAts7iYr9

La fluoxetina ha un sicuro effetto terapeutico e lievi effetti collaterali. Ha riscosso un enorme successo dopo il suo lancio sul mercato e le sue vendite sono aumentate di anno in anno. Nel 1988 le vendite globali superarono i 100 milioni di dollari e nel 1992 superarono la soglia di 1 miliardo di dollari, diventando il primo farmaco per il sistema nervoso centrale a superare la soglia di 1 miliardo di dollari di vendite annuali. Nel 1999 le vendite hanno raggiunto i 2,613 miliardi di dollari, diventando il sesto farmaco più venduto al mondo. La rivista Fortune ha elencato la fluoxetina come uno dei “farmaci del secolo”. Dopo la scadenza del brevetto nel 2001, le vendite dei farmaci brevettati sono diminuite in modo significativo, ma il numero totale di prescrizioni di fluoxetina non è stato influenzato[14].

Il successo della fluoxetina ha aperto nuove direzioni alle principali aziende farmaceutiche. Numerose aziende hanno aderito allo sviluppo degli inibitori della ricaptazione della 5-HT. L'iniezione di capitale e gli sforzi dei ricercatori hanno portato all'immissione sul mercato di una serie di antidepressivi SSRI, come paroxetina, sertralina, venlafaxina e citalopram, nel giro di pochi anni. Porta nuova speranza alle persone che soffrono di depressione.

Solo la fede Torniamo all'inizio: perché l'avvento del Prozac è uno degli eventi che hanno cambiato il corso dello sviluppo della psichiatria? Oltre al suo buon effetto antidepressivo, cosa ancora più importante, il Prozac ha in una certa misura rimodellato la comprensione del pubblico sui disturbi mentali, ridefinito il concetto di depressione clinica e spostato l'orientamento della psichiatria dalla psicoterapia al trattamento biologico.

Poiché il Prozac era molto sicuro e presentava pochi rischi di interazione con altri farmaci, i medici che in precedenza erano stati restii a prescrivere i triciclici iniziarono a utilizzare il farmaco per curare i pazienti con sintomi più lievi. Ciò in una certa misura ha attenuato lo stigma nei confronti della depressione e ha permesso a più persone di parlare apertamente della propria condizione. Pertanto, il Prozac è senza dubbio diventato un farmaco iconico nella storia della psichiatria e il suo status è incrollabile.

Il successo del lancio della fluoxetina ha inoltre fornito un'esperienza preziosa ai ricercatori scientifici. Negli ultimi 16 anni i ricercatori hanno eseguito vari test, e ogni fase è stata estremamente difficile. La loro esperienza positiva ha costituito un ottimo riferimento per la successiva ricerca e sviluppo di nuovi farmaci: inizialmente, non è stato definito un modello di valutazione adeguato, con conseguente invalidità della sperimentazione in vivo sugli animali con fluoxetina (sperimentazione in vitro sugli esseri umani); poi, l'azienda ha dato priorità allo sviluppo di altri farmaci, con conseguente sospensione della ricerca clinica sulla fluoxetina; allo stesso tempo, la selezione errata dei pazienti ha portato al fallimento della ricerca clinica; infine, gli effetti collaterali di farmaci simili hanno portato l'azienda a decidere di sospendere la ricerca e lo sviluppo. Se non fosse stato per la tenace perseveranza dei ricercatori e per la loro incessante ricerca della verità, la ricerca sulla fluoxetina sarebbe potuta morire molto tempo fa. Questo spirito è particolarmente prezioso oggi, quando molte persone sono desiderose di ottenere un successo rapido e benefici immediati.

Figura 6. Due importanti scienziati nello sviluppo della fluoxetina: Bryan B. Molloy e David T. Wong. Fonte dell'immagine: Sinistra: https://www.invent.org/inductees/bryan-b-molloy; A destra: blogs.oregonstate.edu/)

Lo sviluppo della scienza è un processo di continua accumulazione. I pionieri della neuroscienza hanno fornito le basi fisiologiche e idee progettuali rivoluzionarie, e il team di ricerca ha verificato le idee attraverso riflessioni approfondite e sforzi incessanti. Non si sono arresi nonostante i dubbi e le prese in giro, e alla fine hanno raggiunto risultati rivoluzionari. Come ha affermato David T. Wong quando ha esaminato lo sviluppo della fluoxetina trent'anni dopo:

Per raggiungere l'obiettivo finale è essenziale che le idee siano sostenute costantemente da credenti appassionati.

Riferimenti

[1] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/93142/EML_18_eng.pdf;jsessionid=9633BBC4D3838AC972A59899C442C306?sequence=1

[2] Loomer, HP, Saunders, JC, e Kline, NS (1957). Valutazione clinica e farmacodinamica dell'iproniazide come energizzante psichico. Rapporti di ricerca psichiatrica, 8, 129–141.

[3] Giovanni Battista Feighner (1999). Meccanismo d'azione dei farmaci antidepressivi. Rivista di psichiatria clinica, 60 Suppl 4, 4–13.

[4] Shaw, DM, Camps, FE, & Eccleston, EG (1967). 5-idrossitriptamina nel cervello posteriore dei suicidi depressivi. La rivista britannica di psichiatria: la rivista della scienza mentale, 113(505), 1407–1411.

[5] Bourne HR, Bunney WE Jr, Colburn RW et al. Noradrenalina, 5-idrossitriptamina e acido 5-idrossiindolacetico nel rombencefalo di pazienti suicidi. Lancetta. Italiano: 1968;2(7572):805-808.

[6] Bailey OT. Struttura e funzione del tessuto nervoso, vol 3, Biochimica e malattia. GIAPPONESE. Italiano: 1970;212(9):1528–1529. doi:10.1001/jama.1970.03170220082030

[7] Giovanni Battista, ... Anamnesi: la scoperta del cloridrato di fluoxetina (Prozac). Nat Rev scoperta droga Italiano: 2005;4(9):764-774. doi:10.1038/nrd1821

[8] Molloy, BB, Wong, D. T. & Fuller, R.W. La scoperta della fluoxetina. Notizie farmaceutiche 1, 6–10 (1994).

[9] Wong, DT, Horng, JS, e Bymaster, FP (1975). Cloridrato di dl-N-metil-3-(o-metossifenossi)-3-fenilpropilammina, Lilly 94939, un potente inibitore dell'assorbimento della noradrenalina nei sinaptosomi del cervello e del cuore del ratto. Scienze della vita, 17(5), 755–760. https://doi.org/10.1016/0024-3205(75)90531-7

[10] Wong DT, Bymaster FP. Effetto della nisoxetina sull'assorbimento delle catecolamine nei sinaptosomi isolati da regioni discrete del cervello di ratto. Biochimica Farmaceutica Italiano: 1976;25(17):1979-1983. riferimento:10.1016/0006-2952(76)90053-8

[11] Wong DT, Bymaster FP, Horng JS, Molloy BB. Un nuovo inibitore selettivo dell'assorbimento della serotonina nei sinaptosomi del cervello del ratto: 3-(p-trifluorometilfenossi). N-metil-3-fenilpropilammina. J Pharmacol Exp Ther 1975;193(3):804-11

[12] Andreas Keller, ... Fluoxetina e altri due inibitori dell'assorbimento della serotonina senza affinità per i recettori neuronali. Biochimica Farmaceutica Italiano: 1983;32(7):1287-1293. riferimento:10.1016/0006-2952(83)90284-8

[13] Bengtsson BO, Wiholm BE, Myrhed M, Wålinder J. Esperienze avverse durante il trattamento con zimeldina su licenza speciale in Svezia. Psicofarmacologia clinica internazionale. Italiano: 1994;9(1):55-61. doi:10.1097/00004850-199400910-00009

[14] https://www.psychologytoday.com/us/blog/freud-fluoxetine/202003/the-story-prozac-landmark-drug-in-psychiatry