Non riesci a trovare la causa del dolore cronico alla caviglia negli adolescenti? Attenzione, è fusione tarsale!

Autore: Mo Yueqiang, medico curante, Ospedale pediatrico affiliato all'Università di Fudan

Revisore: Xu Ping, vice primario, Ospedale pediatrico affiliato all'Università di Fudan

Xiao Ming è uno studente di scuola media di 12 anni. Due anni fa ha iniziato ad avvertire dolori ricorrenti nella parte interna delle caviglie dopo aver fatto esercizio fisico o essere rimasto in piedi per lunghi periodi di tempo. Sono andato in diversi ospedali per curarmi, ma la causa non è stata trovata. Alla fine, il medico sospettò fortemente che Xiao Ming avesse una malattia reumatica e lo ricovero in ospedale. Dopo il ricovero è stata eseguita una TC tridimensionale dell'articolazione della caviglia, che ha evidenziato la fusione bilaterale del calcagno e dell'astragalo. Dopo aver consultato il chirurgo ortopedico, Xiao Ming è stato sottoposto a un intervento di resezione nel sito di fusione tra calcagno e astragalo. Dopo un mese di ingessatura successiva all'operazione, Xiao Ming si riprese bene e non provò più dolore.

Il dolore al piede e alla caviglia negli adolescenti sopra menzionato è piuttosto comune nelle cliniche ortopediche pediatriche ed è diventato una delle ragioni più comuni per cui i pazienti si recano in ospedale. Le cause del dolore sono varie e includono l'osso navicolare accessorio, l'epifisi calcaneare, la fusione tarsale, ecc. Sebbene le cause siano diverse, la maggior parte dei pazienti può essere alleviata attraverso un trattamento conservativo, come la riduzione dell'attività, l'applicazione di calore, l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (per alleviare il dolore) e l'uso di un tutore/gesso per immobilizzare. Alcuni pazienti che non rispondono al trattamento conservativo necessitano di ulteriori accertamenti sulla causa o addirittura di un intervento chirurgico.

1. Cosa sono le ossa tarsali?

Le ossa tarsali comprendono il calcagno, l'astragalo, l'osso cuboide, l'osso navicolare e tre ossa cuneiformi, per un totale di sette ossa. Si trovano tra l'estremità distale della tibia e del perone e la pianta del piede (ossia i metatarsi) (la parte gialla a spirale nella Figura 1). Sono la parte principale del piede che sopporta il carico e svolgono un ruolo nell'ammortizzare gli urti durante la camminata, la corsa e il salto. Problemi in questa zona possono facilmente causare dolore al piede.

Figura 1 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

2. Che cos'è la fusione tarsale? Perché provoca dolore?

In circostanze normali, ogni osso tarsale è indipendente e collegato alle ossa tarsali circostanti tramite legamenti. La fusione tarsale è una connessione anomala tra due o più ossa tarsali attraverso ossa, cartilagini o fibre. Questa connessione indebolisce o elimina l'effetto ammortizzante tra le articolazioni tarsali, il che a lungo andare può causare lesioni alla caviglia e dolore. Proprio come un'auto, se non ha un sistema di assorbimento degli urti, verrà facilmente danneggiata dal minimo urto. Le fusioni tarsali più comuni includono la fusione del calcagno all'astragalo e la fusione del calcagno all'osso navicolare.

La fusione tarsale è comune?

La fusione tarsale si verifica spesso durante l'adolescenza. La letteratura riporta che l'incidenza della fusione tarsale nella popolazione è compresa tra l'1% e il 13% [1], ma l'incidenza effettiva potrebbe essere più alta. Poiché non tutte le fusioni tarsali causano dolore, una fusione tarsale può passare inosservata se non si avverte dolore.

Perché la fusione tarsale è difficile da diagnosticare?

Poiché vi è molta sovrapposizione tra le immagini delle ossa tarsali nelle radiografie, è difficile rilevare la fusione tarsale tramite esame radiografico, un metodo di esame ortopedico di routine, quindi è facile non riuscire a diagnosticare.

5. Quali sintomi richiedono di prendere in considerazione la fusione tarsale? Come effettuare la diagnosi?

Quando gli adolescenti avvertono ripetutamente dolore ai piedi e alle caviglie dopo essere rimasti in piedi a lungo o aver fatto esercizio fisico, devono verificare se è presente una fusione tarsale. Se il dolore è localizzato sul dorso del piede o leggermente sulla parte esterna del dorso del piede, spesso si sospetta una fusione tra il calcagno e l'osso navicolare. Per questi pazienti è possibile effettuare radiografie del piede in proiezione anteroposteriore e obliqua. Spesso è possibile individuare una connessione anomala tra il calcagno e l'astragalo nelle radiografie oblique del piede, che si manifesta con il cosiddetto "segno del naso da formichiere" (Figura 2). Se il dolore è localizzato nella parte interna della caviglia (in medicina, il malleolo mediale, con la parte più vicina alla linea mediana del corpo chiamata parte interna), in particolare se sotto il malleolo mediale si trova un osso sporgente che fa male se premuto, bisogna prendere in considerazione la fusione del calcagno e dell'astragalo. Tuttavia, questa fusione passa facilmente inosservata negli esami radiografici e per scoprirla è necessaria un'attenta ricerca di indizi. Allo stesso tempo, i bambini con fusione tarsale presentano spesso calcagno valgo, piedi piatti, ecc.

Figura 2 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Una volta individuati i risultati dell'esame radiografico, la diagnosi può essere ulteriormente chiarita attraverso il "gold standard" per la diagnosi di fusione tarsale: l'esame TC della caviglia (Figura 3) per orientare il trattamento successivo. È possibile quindi saltare l'esame radiografico e sottoporre direttamente tutti i bambini con dolore al piede e alla caviglia a una TC? La risposta è ovviamente no! Sebbene la TC sia l'esame di riferimento, la dose di radiazioni è molto più elevata rispetto a quella dei raggi X e l'operazione specifica non è comoda quanto l'esame a raggi X. Se tutti i bambini con dolore ai piedi e alle caviglie dovessero sottoporsi a una TAC, non solo sarebbero esposti a radiazioni inutili, ma si verificherebbe anche uno spreco di risorse mediche.

Figura 3 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Oltre ai raggi X e alla TAC, anche la risonanza magnetica per immagini (RMI) può essere utilizzata come strumento per diagnosticare la fusione tarsale. Soprattutto quando si diagnostica la fusione tarsale causata da cartilagine o da connessioni fibrose, la risonanza magnetica presenta maggiori vantaggi rispetto alla TC. Tuttavia, la risonanza magnetica presenta degli svantaggi, quali costi elevati e tempi di esecuzione lunghi.

6. Come procedere dopo la diagnosi?

Se una persona affetta da fusione tarsale avverte dolori frequenti o persistenti, potrebbe essere indicato un trattamento. Il primo passo è il trattamento conservativo, che include l'uso di plantari ortopedici, la modifica del modo di svolgere le attività, tutori/fissazione con gesso, farmaci antinfiammatori non steroidei orali per alleviare il dolore, ecc. Nella vita quotidiana, puoi indossare scarpe con cuscinetti plantari, tomaie alte e scarpe relativamente rigide per migliorare la forma dei tuoi piedi durante le attività e quindi ridurre il dolore.

Se i trattamenti conservativi sono inefficaci o il dolore si ripresenta, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Si consiglia di rivolgersi a un istituto medico professionale per il trattamento.

【Riferimenti】

[1]SONI JF, VALENZA W, MATSUNAGA C. Coalizione tarsale [J]. Curr Opin Pediatr, 2020, 32(1): 93-99.