La fissazione interna deve essere rimossa dopo una frattura? Questo è un problema

Autore: Lin Jian: Vice primario, First People's Hospital, Facoltà di Medicina dell'Università Jiao Tong di Shanghai

Revisore: Lin Haodong, Professore e Primario, First People's Hospital, Facoltà di Medicina dell'Università Jiaotong di Shanghai

L'anno scorso, Xiao Wang, 30 anni, è caduto accidentalmente mentre sciava e il medico gli ha diagnosticato una "frattura alla caviglia", per cui è stato sottoposto a un intervento chirurgico di riduzione aperta e fissazione interna. Durante la visita di controllo, il medico disse a Xiao Wang che la parte fratturata era guarita con successo e che lui si era ripreso bene. Dopo aver appreso la buona notizia, Xiao Wang era felice ma anche combattuto: durante l'operazione gli era stato inserito un fissatore interno nella caviglia. È necessario un altro intervento chirurgico per rimuovere il materiale di fissaggio? Ci saranno conseguenze se non verrà eliminato?

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Il problema con cui si confronta Xiao Wang è molto rappresentativo.

La riduzione aperta e la fissazione interna sono procedure chirurgiche che comportano l'esposizione delle ossa fratturate dopo aver inciso la pelle e il tessuto sottocutaneo e l'utilizzo di dispositivi di fissazione interna nel sito della frattura per aiutare a ridurre le ossa e mantenerne la posizione. Tuttavia, una volta guarita la frattura, è molto importante stabilire se e quando rimuovere il dispositivo di fissazione interna.

In questa sede non discuteremo situazioni particolari quali infezioni, spostamenti e fallimento della fissazione interna. Se il trattamento della frattura procede senza intoppi, è necessario valutare se rimuovere o meno il dispositivo di fissazione interna in base alla situazione personale del paziente, tenendo conto di vari fattori, quali la posizione della frattura, il tempo di ritenzione del dispositivo di fissazione interna e le condizioni fisiche del paziente.

1. Considerare la posizione della frattura

Le diverse parti del corpo umano non solo hanno funzioni diverse ma, cosa ancora più importante, anche gli ambienti meccanici delle diverse parti sono completamente diversi. Ad esempio, il requisito principale per gli arti superiori è la flessibilità e le articolazioni hanno un'ampia gamma di movimento; Il requisito importante per gli arti inferiori è la capacità di sostenere il peso, e devono resistere alla gravità per mantenere la stabilità. Pertanto, il sito della frattura è il fattore principale da considerare quando si rimuove il dispositivo di fissazione interna. Inoltre, le strutture anatomiche delle diverse parti sono diverse e anche i rischi chirurgici derivanti dalla rimozione dei fissatori interni sono diversi. Ciò influisce anche sulla decisione del medico di rimuovere o meno il fissaggio interno.

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1. Cosce e polpacci

Le ossa principali della coscia e del polpaccio sono il femore e la tibia. Queste ossa sono relativamente spesse, circondate da uno spesso tessuto molle e hanno un abbondante apporto di sangue. Quando si verifica una frattura nella coscia o nel polpaccio, spesso si ricorre alla chirurgia mininvasiva, come l'inchiodamento endomidollare, per la fissazione interna. L'intervento chirurgico provoca un trauma minore, pertanto il dispositivo di fissazione interna può essere rimosso una volta guarita la frattura.

2. Caviglia

Le ossa principali del piede e della caviglia sono il malleolo mediale e laterale, il calcagno, l'astragalo, le ossa cuneiformi, i metatarsi e le falangi. Queste ossa sono relativamente superficiali e alcuni pazienti potrebbero provare fastidio a causa dell'irritazione dei tessuti molli causata dai fissatori interni, per cui potrebbero volerli rimuovere. Tuttavia, il malleolo posteriore e l'astragalo sono speciali. Le ossa in queste due aree sono relativamente profonde. Se si esegue un altro intervento chirurgico per rimuovere il dispositivo di fissazione interna dopo la guarigione della frattura, potrebbero verificarsi nuovi danni e aderenza cicatriziale, che potrebbero portare a un declino della funzionalità dell'articolazione rispetto a prima della rimozione del dispositivo di fissazione interna.

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3. Parte superiore delle braccia e delle spalle

L'osso principale della parte superiore del braccio è l'omero. La struttura anatomica dell'omero è molto particolare, in particolare il nervo radiale che decorre vicino al terzo medio e inferiore dell'omero. Durante la rimozione dei fissatori interni, è molto difficile per i medici garantire la sicurezza del nervo radiale durante l'operazione, a causa dell'iperplasia cicatriziale e dell'aderenza dei tessuti molli causate dall'operazione iniziale (frattura). Pertanto, dopo una frattura dell'omero, non è raccomandato un intervento chirurgico secondario per rimuovere i dispositivi di fissazione interna.

L'osso superficiale della spalla è la clavicola. È facile rimuovere il dispositivo di fissazione interna in questo sito, ma è necessario valutare la qualità della guarigione della frattura perché la probabilità di una nuova frattura della clavicola è relativamente alta. Tuttavia, la scapola è situata molto in profondità e la rimozione dei fissatori interni causerebbe gravi danni. Pertanto, si sconsiglia di rimuovere i fissatori interni dopo un intervento chirurgico per frattura della scapola.

4. Avambraccio e polso

Le ossa principali dell'avambraccio sono l'ulna e il radio, che si trovano in posizione relativamente superficiale, per cui non è difficile rimuovere i dispositivi di fissazione interna. Tuttavia, come la clavicola, presentano un'elevata probabilità di rifrattura, pertanto la rimozione del dispositivo di fissazione interna richiede una valutazione della qualità della guarigione della frattura.

Se per la fissazione interna della mano vengono utilizzati aghi in acciaio, è molto comodo rimuoverli in seguito e, in genere, andrebbero rimossi per tempo. Se si utilizza una piastra di acciaio per la fissazione interna della mano, la successiva rimozione deve tenere conto del recupero della funzionalità delle dita e del polso. Talvolta è necessario sciogliere le aderenze dei tendini rimuovendo la fissazione interna per migliorare la funzionalità del polso.

5. Colonna vertebrale e bacino

La colonna vertebrale contiene numerose articolazioni intervertebrali mobili. Se si ricorre alla fissazione interna per le fratture vertebrali, in genere è necessario rimuovere la fissazione interna una volta guarita la frattura, per ripristinare la mobilità della colonna vertebrale. Se per le fratture vertebrali si ricorre alla fusione e alla fissazione interna, non è necessario rimuovere in seguito il dispositivo di fissazione interna, perché la strategia di trattamento ha comportato la perdita dell'ampiezza di movimento di questa parte dell'articolazione.

La posizione del dispositivo di fissazione interna nel bacino è generalmente piuttosto profonda e attorno ad esso sono presenti molti nervi e vasi sanguigni importanti, pertanto si raccomanda di non rimuovere il dispositivo di fissazione interna.

2. Considerare il tempo di ritenzione della fissazione interna

Il progresso più importante nei materiali di fissazione interna è che la loro compatibilità con i tessuti sta diventando sempre più ideale e le loro proprietà biomeccaniche si stanno avvicinando sempre di più a quelle delle ossa normali. I dispositivi di fissazione interna sono presenti nel corpo e inevitabilmente interagiscono con le ossa e i tessuti molli circostanti. Anche i diversi tempi di ritenzione dei dispositivi di fissazione interna influiranno sulla decisione se rimuoverli o meno.

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Per i metodi di fissazione il cui scopo è limitare il movimento dell'articolazione, come l'uso di un gancio per clavicola per limitare l'articolazione acromioclavicolare e l'uso di una vite sindesmotica per limitare l'articolazione sindesmotica, questi vengono generalmente rimossi il prima possibile dopo che i tessuti molli attorno all'articolazione hanno riacquistato stabilità. Il gancio della clavicola viene solitamente rimosso 6 mesi dopo la riduzione aperta e la fissazione interna, mentre la vite sindesmotica viene solitamente rimossa 2-3 mesi dopo l'intervento chirurgico.

Per i metodi di fissazione il cui scopo è mantenere la riduzione della frattura, si ritiene generalmente che i dispositivi di fissazione interna vengano rimossi dopo la guarigione della frattura e il completamento del rimodellamento osseo. L'intervallo di tempo ideale è circa 1 anno dopo l'intervento chirurgico. Se il dispositivo di fissazione interna viene mantenuto per troppo tempo, ad esempio per più di 2 anni o addirittura 5 anni, lo stato combinato del dispositivo di fissazione interna e dell'osso diventerà imprevedibile. È possibile che durante l'intervento chirurgico si scopra che il callo avvolge completamente il dispositivo di fissazione interna, oppure che il dispositivo di fissazione interna sia troppo saldamente legato all'osso, superando di gran lunga la coppia generata quando il cacciavite viene rimosso, e persino in casi estremi il cacciavite potrebbe essere ruotato. Queste situazioni aumenteranno notevolmente la difficoltà dell'intervento di rimozione della fissazione interna e potrebbero persino renderne impossibile la rimozione.

3. Considerare le condizioni fisiche del paziente

Per molto tempo, alcuni pazienti hanno creduto erroneamente che l'intervento chirurgico per la rimozione dei dispositivi di fissazione interna fosse un intervento di poco conto da non prendere sul serio. Infatti, sebbene questa operazione non fosse stata eseguita per curare una frattura, i rischi, dall'anestesia all'incisione chirurgica all'esposizione del sito chirurgico, non erano inferiori a quelli del primo intervento per frattura. Inoltre, questa operazione può anche causare incidenti, come gravi aderenze dei tessuti molli, separazione non riuscita di nervi e vasi sanguigni, scivolamento della coda del fissatore interno e rottura del fissatore interno. Pertanto, non possiamo prendere alla leggera l'intervento di rimozione dei dispositivi di fissazione interna. Per i pazienti anziani, in cattive condizioni fisiche e che non tollerano l'anestesia a lungo termine, è meglio lasciare il dispositivo di fissazione interna nel corpo.

In breve, stabilire se sia necessario rimuovere la fissazione interna è una questione complessa. Con lo sviluppo di materiali di fissazione interna, la loro compatibilità con i tessuti umani sta migliorando sempre di più e le situazioni in cui i fissaggi interni devono essere rimossi stanno diventando sempre meno comuni. Se il paziente desidera davvero la rimozione del dispositivo di fissazione interna, allora dovremmo analizzare la sua situazione in dettaglio e adottare un piano personalizzato. Pertanto, se si riscontrano i problemi sopra indicati, si consiglia di collaborare strettamente con il proprio medico per condurre un'analisi dettagliata della posizione del dispositivo di fissazione interna, della durata della ritenzione, delle proprie condizioni fisiche, ecc. e decidere insieme se rimuovere il dispositivo di fissazione interna per ottenere il miglior effetto del trattamento.