Diagnosi e percorso terapeutico dell'iperuricemia/gotta

1. Diagnosi di iperuricemia:

1: Livelli di acido urico nel sangue a digiuno superiori a 420 umol/L in due giorni diversi. Adulti, sia maschi che femmine.

2: Classificazione: Si raccomanda che i pazienti giovani con gotta o quelli con una storia familiare vengano diagnosticati in base all'escrezione di acido urico nelle 24 ore (UUE) e all'escrezione frazionata renale di acido urico (FEUA):

(1) Tipo di scarsa escrezione renale: l'escrezione di acido urico nelle 24 ore (UUE) è inferiore o uguale a 600 mg.d-1.(1,73 m2)-1 e la frazione di escrezione renale di acido urico (FEUA) è inferiore al 5,5%.

(2) Tipo di sovraccarico renale: l'escrezione di acido urico nelle 24 ore (UUE) è maggiore di 600 mg.d-1.(1,73 m2)-1 e la frazione di escrezione renale di acido urico (FEUA) è maggiore o uguale al 5,5%.

(3) Tipo misto: l'escrezione di acido urico nelle urine delle 24 ore è maggiore di (UUE) 600 mg.-1.(1,73m2)-1. e la frazione di escrezione renale dell'acido urico (FEUA) è inferiore al 5,5%.

(4) Altri tipi: l'escrezione di acido urico nelle urine delle 24 ore è inferiore o uguale a (UUE) 600 mg.-1.(1,73m2)-1. e la frazione di escrezione renale dell'acido urico (FEUA) è maggiore o uguale al 5,5%.

3: Si raccomanda che, in una dieta a basso contenuto di purine, l'escrezione di acido urico nelle urine delle 24 ore e la frazione di escrezione renale di acido urico siano due indicatori per una classificazione più accurata.

Diagnosi della gotta:

Criteri di classificazione della gotta dell'American College of Rheumatology (ACR)/European Union Association for Rheumatology (EULAR) del 2015

1Gotta subclinica:

Nei pazienti con iperuricemia asintomatica, l'ecografia articolare, la TC a doppia energia o la radiografia possono rivelare la deposizione di cristalli di urato o l'erosione dei tofi.

2. Gotta refrattaria:

Si riferisce a una delle tre condizioni seguenti:

(1) Dopo un uso adeguato di farmaci convenzionali che abbassano l'acido urico da soli o in combinazione per un ciclo di trattamento sufficiente, l'acido urico sierico rimane maggiore o uguale a 360 μmol/L.

(2) Gli attacchi di gotta si verificano ancora più o uguale a 2 volte l'anno nonostante la ricezione di un trattamento standardizzato.

(3) La presenza di tofi multipli o progressivi.

3 Nuovi criteri di classificazione della gotta:

(1) Condizioni necessarie: almeno un'occorrenza di gonfiore, dolore o dolorabilità articolare.

(2) Condizione sufficiente: cristalli di urato o tofi sono presenti nelle articolazioni o nel liquido sinoviale.

(3) Se questa condizione sufficiente non è soddisfatta, la gotta può essere diagnosticata sulla base del punteggio cumulativo dei sintomi clinici, dei segni, dei risultati degli esami di laboratorio e di imaging, che è maggiore o uguale a 8 punti.

Stile di vita sano per i pazienti affetti da iperuricemia, iperuricemia e gotta;

(1) Controlla il tuo peso e fai regolarmente esercizio fisico.

(2) Limitare l'assunzione di alcol e di cibi ricchi di purine e fruttosio.

(3) Incoraggiare l'assunzione di latticini e verdure fresche e bere abbastanza acqua.

(4) L'assunzione di prodotti a base di soia (tofu) non è raccomandata o incoraggiata.

(5) La gotta è una malattia legata allo stile di vita, strettamente correlata a una dieta ipercalorica prolungata e a un elevato consumo di alcol.

4. Fattori che influenzano i pazienti con iperuricemia e gotta;

(1) Mantenere sempre il livello di acido urico nel sangue entro l'intervallo ideale di 240-420 umol/L.

(2) La causa fondamentale dell'insorgenza e dello sviluppo dell'iperuricemia, della gotta e delle complicazioni correlate è l'aumento dei livelli di acido urico nel sangue.

(3) Standard a lungo termine dell'acido urico sierico:

A può ridurre la frequenza degli attacchi di gotta,

Prevenire la formazione di tofi

C previene la distruzione ossea,

D Ridurre la mortalità,

Migliorare la qualità della vita dei pazienti,

F è la chiave per prevenire la gotta e le sue complicazioni.

(4) Potrebbe essere necessario l'uso a lungo termine o addirittura per tutta la vita di farmaci che abbassano i livelli di acido urico.

Cinque possibili pericoli dell'iperuricemia e della gotta:

(1) Eseguire regolarmente lo screening e il monitoraggio dei danni agli organi bersaglio e controllare le complicazioni correlate.

(2) Si tratta di una malattia cronica e sistemica che può causare danni a molteplici organi bersaglio e influenzare l'aspettativa di vita.

(3) Esiste una chiara relazione causale tra calcoli renali e malattia renale cronica.

(4) Un livello elevato di acido urico nel sangue è un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari, il diabete e altre patologie.

(5) Nei pazienti con iperuricemia asintomatica e danno renale, la terapia ipourico-riduttiva può migliorare significativamente la funzionalità renale e ritardare la progressione dell'insufficienza renale cronica.

(6) Ridurre significativamente i livelli di pressione sanguigna sistolica e diastolica nei pazienti ipertesi.

6. Tempistiche del trattamento e obiettivi di controllo per l'iperuricemia asintomatica:

Quando trattare:

(1) Il livello di acido urico nel siero è maggiore o uguale a 540 umol/L.

(2) Il livello di acido urico nel siero è maggiore o uguale a 480 μmol/L e si verifica una delle seguenti complicazioni: ipertensione, diabete, malattia coronarica, disturbo del metabolismo lipidico, obesità, ictus, insufficienza cardiaca, nefrolitiasi da acido urico, compromissione renale (insufficienza renale di stadio 2)

Obiettivi di controllo:

(1) Nei pazienti senza complicazioni, l'acido urico sierico deve essere controllato a un livello inferiore a 420 umol/L. Intervallo: 540-420umol/L

(2) Nei pazienti con complicazioni, il livello di acido urico nel sangue deve essere controllato entro un intervallo di 480-360 umol/L

Sette opportunità di trattamento della gotta e obiettivi di controllo:

Quando trattare:

(1) Acido urico sierico maggiore o uguale a 480umol/L

(2) Livello di acido urico nel siero maggiore o uguale a 420 umol/L e una delle seguenti complicazioni: attacchi di gotta maggiori o uguali a 2 volte/anno, tofi, artrite gottosa cronica, calcoli renali, malattia renale cronica, ipertensione, diabete, dislipidemia, ictus, cardiomiopatia ischemica, insufficienza cardiaca ed età di insorgenza inferiore a 40 anni.

(3) Iniziare il trattamento farmacologico per abbassare l'acido urico 2-4 settimane dopo la completa risoluzione dell'attacco acuto di gotta.

(4) Per i pazienti affetti da gotta acuta che stanno assumendo farmaci che abbassano l'acido urico, non è consigliabile interrompere l'assunzione di questi farmaci.

Obiettivi di controllo:

(1) I pazienti affetti da gotta devono controllare il livello di acido urico nel sangue a meno di 360 umol/L

(2) Complicazioni: controllare il livello di acido urico nel sangue a meno di 300 umol/L

(3) Non è consigliabile mantenere l'acido urico nel sangue al di sotto di 180 umol/L per un lungo periodo

8. Selezione dei farmaci che abbassano l'acido urico nei pazienti con iperuricemia e gotta:

Considerare le indicazioni dei farmaci, le controindicazioni e la classificazione dell'iperuricemia:

(1) Farmaci di prima linea per la gotta: allopurinolo, febuxostat, benzbromarone

(2) Farmaci di prima linea per l'iperuricemia asintomatica: allopurinolo o benzbromarone

(3) Se il livello di acido urico nel siero non raggiunge l'obiettivo dopo una dose e una durata di trattamento sufficienti, è possibile utilizzare in combinazione due farmaci che abbassano l'acido urico con meccanismi diversi.

(4) L'uso combinato di uricasi e altri farmaci che abbassano l'acido urico non è raccomandato.

Il principio dell'allopurinolo:

(1) Il fegato lo metabolizza in idrossipurinolo attivo, che viene poi escreto dal corpo attraverso i reni.

(2) Si accumula facilmente nell'organismo quando la funzionalità renale è compromessa, aumentando il rischio di avvelenamento da farmaci.

(3) Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio 1-2 e velocità di filtrazione glomerulare maggiore o uguale a 60 ml/min, la dose iniziale di allopurinolo è di 100 mg/die. Aumentare di 100 mg/die ogni 2-4 settimane fino a una dose massima di 800 mg/die.

(4) Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio 3-4 e velocità di filtrazione glomerulare di 15-59 ml.min, la dose iniziale di allopurinolo è di 50 mg/die, che viene aumentata di 50 mg/die ogni 4 settimane fino a una dose massima di 200 mg/die.

(5) È controindicato nei pazienti con insufficienza renale allo stadio 5 con velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml/min.

Principio e utilizzo del decabenzbromarone:

(1) Inibiscono il trasportatore tubulare prossimale renale dell'acido urico 1, inibiscono il riassorbimento tubulare renale dell'acido urico e promuovono l'escrezione dell'acido urico.

(2) Adatto a pazienti con iperuricemia e gotta con ridotta escrezione renale di acido urico.

(3) Non è raccomandato nei pazienti con eccessiva sintesi di acido urico o ad alto rischio di calcoli renali.

(4) Quando si assume benzbromarone, è necessario bere molta acqua e alcalinizzare l'urina.

(5) È il farmaco di prima linea per l'iperuricemia e la gotta.

(6) Dosaggio iniziale: 25 mg/die. Se dopo 2-4 settimane l'acido urico nel sangue non raggiunge ancora i livelli standard, la dose può essere aumentata di 25 mg/die, fino a una dose massima di 100 mg/die.

(7) La funzionalità epatica deve essere attentamente monitorata durante l'uso. Il benzbromarone deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica combinata.

(8) Per coloro che non riescono ancora a raggiungere l'obiettivo, si possono usare in combinazione due farmaci che abbassano l'acido urico con meccanismi diversi.

11. Principio e utilizzo del farmaco Febuxostat:

(1) Inibitori specifici della xantina ossidasi.

(2) Particolarmente indicato per pazienti con insufficienza renale cronica.

(3) A causa del suo prezzo elevato e dei potenziali rischi cardiovascolari, le linee guida europee e americane raccomandano il febuxostat come alternativa all'allopurinolo. Viene utilizzato quando l'allopurinolo è intollerante o inefficace.

(4) Il gruppo di esperti raccomanda il febuxostat come farmaco di prima linea.

(5) La dose iniziale è di 20 mg/giorno. Se dopo 2-4 settimane il livello di acido urico nel sangue non raggiunge il livello standard, la dose può essere aumentata di 20 mg/giorno. La dose massima è di 80 mg/giorno.

(6) Gli anziani affetti da malattie cardiovascolari devono usare il farmaco con cautela e prestare molta attenzione agli eventi cardiovascolari.

12. pH dell'urina:

(1) Un pH basso, inferiore a 6, è una causa importante dei calcoli renali di acido urico.

(2) Il benzbromarone può causare un aumento significativo della concentrazione di acido urico nelle urine. Aumenta la formazione di calcoli renali di acido urico.

(3) Il pH dell'urina del mattino è inferiore a 6. I pazienti che usano farmaci che favoriscono l'escrezione di acido urico devono monitorare regolarmente il pH dell'urina del mattino.

(4) I pazienti con calcoli renali dovrebbero mantenere il pH delle urine tra 6,1 e 7,0.

(5) Sebbene un pH dell'urina superiore a 7,0 aumenti la dissoluzione dell'acido urico, aumenta anche l'incidenza dei calcoli di sali di calcio.

(6) Il pH ottimale raccomandato per l'urina mattutina nei pazienti con iperuricemia e gotta è 6,2-6,9.

(7) Farmaci per alcalinizzare l'urina: preparati di acido citrico, compresse di bicarbonato di sodio.

13. Trattamento antinfiammatorio e analgesico per l'attacco acuto di gotta:

(1) Colchicina a basso dosaggio o FANS (dose sufficiente, breve ciclo di trattamento).

(2) Nei pazienti con intolleranza, scarsa efficacia o controindicazioni, si raccomanda l'uso di glucocorticoidi sistemici.

(3) Per i pazienti a rischio di emorragia gastrointestinale o per coloro che assumono aspirina a basso dosaggio per un lungo periodo, si dovrebbe prendere in considerazione l'uso di inibitori selettivi dell'ossidasi-2.

(4) Per i pazienti con attacchi acuti di gotta che coinvolgono articolazioni multiple, grandi articolazioni o combinati con sintomi sistemici, si dovrebbe prendere in considerazione l'uso di glucocorticoidi sistemici.

(5) Per i pazienti con un punteggio di agopuntura visiva del dolore pari o superiore a 7, o con artrite in più di due grandi articolazioni o articolazioni multiple, o scarsa risposta a un farmaco, si raccomanda di utilizzare una combinazione di due analgesici antinfiammatori. Colchicina a basso dosaggio + FANS. Oppure colchicina a basso dosaggio + glucocorticoidi sistemici.

Urina tetradecanoica:

(1) I principali metodi per prevenire e sciogliere i calcoli renali di acido urico.

(2) I farmaci comunemente usati sono i preparati di bicarbonato di sodio e acido citrico.

1. Bicarbonato di sodio

(1) Adatto a pazienti con insufficienza renale cronica e acidosi metabolica. Il dosaggio è 0,5-1,0 g/3 volte/giorno.

(2) Le principali reazioni avverse sono flatulenza e disturbi gastrointestinali. Nell'uso a lungo termine bisogna fare attenzione all'aumento del sodio nel sangue e all'ipertensione.

(3) Una concentrazione di bicarbonato nel sangue superiore a 26 mmol/L aumenta il rischio di insufficienza cardiaca. Una concentrazione di bicarbonato nel sangue inferiore a 22 mmol/L aumenta il rischio di malattie renali. La concentrazione di bicarbonato nel sangue viene mantenuta a 22-26 mmol/L.

2Preparazioni di citrato

(1) Utilizzato principalmente per pazienti con calcoli renali di acido urico, calcoli di cistina e ipocitraturia.

(2) Il dosaggio è determinato principalmente dal valore del pH dell'urina. Il dosaggio generale è di 9-10 g/giorno e la durata del trattamento è di 2-3 mesi.

(3) La funzionalità epatica e gli elettroliti devono essere mantenuti durante il primo utilizzo.

(4) Quando i diuretici risparmiatori di potassio, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, i farmaci antipertensivi e i FANS vengono usati insieme, possono facilmente causare iperkaliemia e devono essere attentamente monitorati.

(5) È controindicato nei pazienti con insufficienza renale acuta o cronica, grave squilibrio acido-base, infezione cronica da decomposizione dell'urea delle vie urinarie o in coloro che sono assolutamente controindicati all'uso di cloruro di sodio.

Quindici principi di utilizzo dei FANS:

(1) I FANS sono il farmaco di prima linea per gli attacchi acuti di gotta e devono essere assunti in dosi sufficienti nelle fasi iniziali.

(2) Sono preferiti i farmaci ad azione rapida. Farmaci con minori reazioni gastrointestinali.

(3) Usare con cautela negli anziani, nei pazienti con insufficienza renale o nei pazienti con una storia di sanguinamento gastrointestinale, ulcere o perforazione.

(4) L'inibitore selettivo dell'ossidasi (COX-2) preferito è l'etoricoxib. Piccola reazione gastrointestinale.

(5) I FANS non selettivi possono influenzare l'attività anticoagulante dell'aspirina a basso dosaggio e aumentare le reazioni avverse del tratto gastrointestinale superiore. Per i pazienti affetti da gotta che assumono aspirina a basso dosaggio per un lungo periodo, il celecoxib è raccomandato come prima scelta.

(6) Tutti i FANS possono causare ischemia renale, inducendo e aggravando l'insufficienza renale acuta e cronica.

(7) I FANS devono essere usati con cautela o proibiti nei pazienti affetti da gotta e insufficienza renale. L'uso a lungo termine non è raccomandato nei pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml/min. È controindicato se la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 30 ml.min.

Principi di utilizzo della colchicina:

(1) Farmaco di prima linea per gli attacchi acuti di gotta.

(2) La colchicina a basso dosaggio è efficace anche nel trattamento degli attacchi acuti di gotta e le reazioni avverse sono significativamente ridotte.

(3) La dose iniziale di colchicina è di 1 mg, poi si aggiungono 0,5 mg dopo 1 ora e poi si passa a 0,5 mg qd o bid dopo 12 ore.

17. Misure per prevenire gli attacchi di gotta nei pazienti con gotta durante la fase iniziale del trattamento farmacologico per abbassare l'acido urico:

(1) Piccole dosi di colchicina 0,5 mg-1 mg/die possono prevenire gli attacchi di gotta.

(2) Mantenere per almeno 3-6 mesi.

(3) Nei pazienti con insufficienza renale, il dosaggio deve essere aggiustato in base alla velocità di filtrazione glomerulare.

(4) Per i pazienti che non tollerano la colchicina, si raccomanda l'uso di FANS a basso dosaggio (non più del 50% della dose regolare) o glucocorticoidi (prednisone ≤ 10 mg/die per prevenire gli attacchi) per almeno 3-6 mesi.

(5) Si raccomanda di assumere piccole dosi di farmaci che abbassano l'acido urico e di aumentare la dose lentamente per evitare o ridurre gli attacchi di gotta.

18. Principi dell'uso dei glucocorticoidi durante gli attacchi acuti di gotta:

(1) Le linee guida europee e americane lo raccomandano come farmaco analgesico antinfiammatorio di prima linea.

(2) Il gruppo di esperti lo ha elencato come farmaco analgesico di seconda linea. Perché prevenire l'abuso e l'uso ripetuto di ormoni aumenta l'incidenza dei tofi.

(3) I glucocorticoidi sistemici sono raccomandati solo quando gli attacchi acuti di gotta coinvolgono articolazioni multiple, articolazioni grandi o sono associati a sintomi sistemici.

(4) Assumere prednisone orale 0,5 mg.kg/die e poi interromperne l'assunzione dopo 3-5 giorni. Altri ormoni: l'uso di desametasone/betametasone deve essere scambiato in base a dosi antinfiammatorie equivalenti.

(5) Quando la gotta attacca una grande articolazione acuta, si raccomanda di aspirare il liquido articolare e quindi eseguire un trattamento glucocorticoide intra-articolare se le condizioni lo consentono.

(6) Per gli attacchi acuti gravi di gotta (dolore VAS ≥ 7), attacchi multiarticolari o che coinvolgono ≥ 2 articolazioni principali, si raccomandano 2 analgesici. Come colchicina + FANS. Colchicina + glucocorticoidi.

(7) L'uso combinato di FANS e corticosteroidi sistemici non è raccomandato.

(8) Quando si utilizzano i glucocorticoidi per un lungo periodo, sono necessari protettori della mucosa gastrica orale e si deve prestare molta attenzione alle reazioni avverse al farmaco come la sicurezza cardiovascolare, la tossicità epato-renale, le reazioni gastrointestinali e l'osteoporosi.

Diciannovesimo rimedio fondamentale per curare la gotta: trattamento a lungo termine per abbassare i livelli di acido urico.

(1) Dopo aver iniziato ad assumere farmaci che abbassano l'acido urico, le fluttuazioni nei livelli di acido urico nel sangue possono causare la dissoluzione dei tofi o cristalli di urato all'interno e all'esterno delle articolazioni, portando a ripetuti attacchi di artrite gottosa.

(2) Durante i primi 3-6 mesi di trattamento per abbassare l'acido urico, i livelli di acido urico nel sangue sono diminuiti in modo significativo e il 12%-61% dei pazienti ha sperimentato attacchi ricorrenti di gotta.

(3) Dopo 8-12 mesi di trattamento continuato, la frequenza degli attacchi di gotta è diminuita significativamente.

(4) Sia a livello nazionale che internazionale si raccomandano basse dosi di colchicina, pari a 0,5-1 mg/die, per prevenire gli attacchi. Almeno 3-6 mesi.

(5) Nei pazienti con insufficienza renale, adattare la dose di colchicina in base alla velocità di filtrazione glomerulare.

A: Velocità di filtrazione glomerulare 35-59 ml.min. Dose massima di colchicina 0,5 mg/die

B: Velocità di filtrazione glomerulare 10-34 ml.min. Dose massima di colchicina 0,5 mg/una volta a giorni alterni.

C: La colchicina è controindicata se la velocità di filtrazione glomerulare è inferiore a 10 ml.min.

20. Definizione e principi di trattamento della gotta refrattaria;

A: Definizione:

(1) Il livello di acido urico nel siero è ancora maggiore o uguale a 360 umol/L nonostante l'uso di farmaci convenzionali che abbassano l'acido urico da soli o in combinazione per una dose e una durata di trattamento sufficienti.

(2) Nonostante la terapia standard, gli attacchi di gotta si verificano ancora più o meno 2 volte all'anno.

(3) La presenza di tofi multipli e progressivi.

B: Principi del trattamento:

(1) Trattamento ipouricogeno della gotta refrattaria con preparazioni di uricasi ricombinante con glicole polietilenico.

(2) Per i pazienti con gotta refrattaria il cui dolore si ripresenta ripetutamente e non può essere controllato con il trattamento convenzionale, prendere in considerazione l'interleuchina-1 o il fattore di necrosi tumorale@.

(3) Quando i tofi causano complicazioni locali (infezione, rottura, compressione del nervo) o influenzano gravemente la qualità della vita, si deve prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

XX. Scelta dei farmaci che abbassano l'acido urico nei pazienti con iperuricemia e malattia renale cronica:

Si raccomanda di personalizzare i farmaci e i dosaggi che abbassano l'acido urico in base allo stadio della malattia renale cronica;

A: Febuxostat:

(1) Si raccomanda che la velocità di filtrazione glomerulare sia inferiore a 30 ml/min. Il febuxostat è il farmaco preferito per abbassare i livelli di acido urico.

(2) Dopo somministrazione orale, il Febuxostat viene metabolizzato principalmente nel fegato ed escreto attraverso i reni e l'intestino.

(3) Rispetto ad altri farmaci che abbassano l'acido urico, ha un migliore effetto di riduzione dell'acido urico e di protezione renale.

(4) Il febuxostat ha ancora un certo effetto terapeutico sulla gotta associata a malattia renale allo stadio 4-5.

(5) Per i pazienti con insufficienza renale allo stadio 4-5, la dose raccomandata di febuxostat è di 20 mg/die e la dose massima è di 40 mg/die. La dose massima è di 40 mg/die.

B: Benzbromarone:

(1) Il 50% del farmaco viene assorbito dopo somministrazione orale e i metaboliti vengono escreti principalmente attraverso il dotto biliare.

(2) Nei pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata, ha un buon effetto di riduzione dell'acido urico senza causare accumulo di farmaci e ulteriori danni renali.

(3) Non è raccomandato nei pazienti con insufficienza renale stadio 4-5 e velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml.min

22. Selezione del farmaco per l'iperuricemia e la gotta combinate con l'ipertensione:

(1) Sono preferiti il ​​losartan e/o i calcio antagonisti.

(2) Non è raccomandato l'uso di tiazidi e diuretici dell'ansa da soli per il trattamento farmacologico antipertensivo.

23. Iperuricemia e gotta combinate con iperlipidemia (disturbo del metabolismo lipidico 67%):

(1) Ipertrigliceridemia: Firofibrato (inibisce il riassorbimento dell'acido urico nei tubuli prossimali del rene e favorisce l'escrezione renale dell'acido urico)

(2) Ipercolesterolemia: Atorvastatina calcica (favorisce l'escrezione renale di acido urico e riduce i livelli di acido urico nel sangue)

24. Selezione del farmaco per l'iperuricemia e la gotta combinate con il diabete:

(1) Metformina

(2) Inibitori della @-glucosidasi

(3) Sensibilizzanti dell'insulina

(4) Inibitori della dipeptidil peptidasi 4

(5) Inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 1

Peng Jiyun, Dipartimento di reumatologia e immunologia, Ospedale occidentale per la gotta e i reumatismi di Chengdu

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