Comprendere in un articolo: trattamento multidisciplinare completo del prurito correlato alla malattia renale cronica per migliorare la qualità della vita dei pazienti

La Giornata mondiale del rene è un evento di sensibilizzazione globale volto ad aumentare la comprensione e la consapevolezza sulla salute dei reni. Il prurito associato alla malattia renale cronica (CKD) (CKD-aP) è una complicanza comune nei pazienti con sindrome uremica, ma la sua consapevolezza e i tassi di trattamento sono insoddisfacenti. In occasione della 19a Giornata mondiale del rene, Yilu Shenkang presenterà il trattamento multidisciplinare completo della CKD-aP per migliorare la comprensione della malattia da parte di medici e pazienti e fornire un riferimento per ottimizzare il trattamento farmacologico della CKD-aP.

Le cause della CKD-aP sono molto complesse e includono l'accumulo di tossine uremiche, pelle secca, neuropatia, ecc., che riducono gravemente la qualità della vita del paziente e portano a problemi come riduzione della qualità del sonno, ansia e depressione. Potrebbe essere difficile risolvere in modo esaustivo questi problemi trattando una sola disciplina. I nefrologi dovrebbero collaborare con i dermatologi per diagnosticare e curare la CKD-aP. Se necessario, il paziente dovrebbe essere curato insieme a uno psicologo o a un chirurgo. Ad esempio, i pazienti con problemi psicologici come ansia e depressione necessitano di un trattamento psicologico. I pazienti con CKD-aP causata da iperparatiroidismo secondario possono sottoporsi all'asportazione chirurgica delle ghiandole paratiroidi.

Trattamento nefrologico <br /> Nel trattamento della CKD-aP, i nefrologi aiutano i pazienti a controllare lo sviluppo della CKD tramite dialisi, terapia farmacologica, ecc., e a gestire gli effetti dei disturbi metabolici indotti dalla CKD, dell'accumulo di tossine uremiche, dei disturbi endogeni da oppioidi, ecc. sulla pelle.

(1) Migliorare l’adeguatezza della dialisi

La CKD-aP può essere causata dall'accumulo di tossine uremiche nell'organismo, da elevati livelli di calcio e fosforo nel sangue e da elevati livelli di ormone paratiroideo nel sangue. In generale, i pazienti affetti da uremia necessitano dell'emodialisi per sostituire la funzionalità renale, ma l'emodialisi può rimuovere solo le tossine a piccole molecole e una piccola quantità di tossine a medie molecole dal sangue, mentre l'effetto della rimozione delle tossine a grandi molecole non è ideale. A questo proposito, possiamo prendere in considerazione il miglioramento dei metodi di trattamento della dialisi e il miglioramento dell'adeguatezza della dialisi stessa.

●Aumentare la quantità di dializzato: aumentando la quantità di dializzato, è possibile migliorare l'efficienza di rimozione della dialisi, aiutando a rimuovere le tossine uremiche dal corpo e ad alleviare i sintomi.

●Utilizzare un dializzatore ad alto flusso: il dializzatore ad alto flusso ha una maggiore efficienza di dialisi, che può rimuovere più efficacemente le tossine e migliorare i sintomi dell'uremia del paziente. L'emodialisi ad alto flusso può anche rimuovere tossine di medie e grandi dimensioni, riducendo al contempo lo stato microinfiammatorio del paziente.

● Terapia d'urto emoperfusiva: nei pazienti con CKD-aP refrattaria, si può provare la terapia d'urto emoperfusiva per aiutare a rimuovere le tossine di grandi dimensioni dal corpo, alleviando così il prurito cutaneo.

(2) Trattamento farmacologico

●Farmaci sistemici per i mediatori del prurito: quando i pazienti affetti da CKD-aP presentano una produzione eccessiva di mediatori del prurito (istamina, sostanza P, citochine, ecc.), vengono comunemente utilizzati in clinica farmaci antiepilettici, antistaminici o antiallergici, come gabapentin, tacrolimus e aprepitant. Tuttavia, vi sono problemi legati agli effetti antipruriginosi poco chiari e all'intolleranza alle reazioni avverse. Studi hanno dimostrato che gli antistaminici sono inefficaci o hanno scarsi effetti sulla CKD-aP; rispetto al gabapentin, la loratadina è efficace e più tollerabile［1］.

●Agonisti e antagonisti dei recettori degli oppioidi: i disturbi endogeni degli oppioidi nei pazienti con malattia renale cronica portano a un aumento del rapporto sierico β-endorfina/dinorfina, che a sua volta provoca un'eccessiva attivazione dei recettori μ degli oppioidi nelle cellule cutanee e nelle cellule immunitarie del corpo, inducendo così prurito. Per il prurito uremico refrattario causato da disturbi dei recettori degli oppioidi, possono essere utilizzati agonisti e antagonisti dei recettori degli oppioidi, come la nalfurafina cloridrato e il naltrexone. Tra questi, il cloridrato di nalfurafina è un agonista altamente selettivo del recettore κ in grado di ridurre significativamente l'intensità del prurito, il comportamento di grattamento e migliorare i disturbi del sonno nei pazienti affetti da CKD-aP. Questo metodo di trattamento si basa sul meccanismo e ha effetti significativi sul trattamento preciso della CKD-aP e sul sollievo dei sintomi del prurito.

Trattamento dermatologico

Per evitare diagnosi errate, la diagnosi di CKD-aP deve essere inizialmente valutata da un dermatologo per escludere altre malattie della pelle che causano prurito［2］. Anche i dermatologi svolgono un ruolo importante nel trattamento della CKD-aP. Possono fornire ai pazienti consigli professionali sulla cura della pelle, alleviare i sintomi del prurito causati dalla pelle secca per ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita; e curare graffi, infezioni, ecc. causati dal grattarsi.

(1) Cura della pelle: mantenere la pelle pulita e idratata, utilizzare detergenti e gel doccia delicati ed evitare bagni eccessivi e sfregamenti della pelle. Scegli lozioni idratanti che contengano ingredienti come aloe vera e vitamina E per alleviare la pelle secca e il prurito. Circa l'85% dei pazienti affetti da CKD-aP manifesta sintomi di secchezza cutanea, che aggravano ulteriormente l'intensità del prurito. Gli emollienti sono generalmente efficaci nel migliorare la secchezza e alleviare il prurito con pochi effetti collaterali. Pertanto, gli emollienti possono essere utilizzati come trattamento di prima linea per la pelle secca e i sintomi pruriginosi［3］.

(2) Trattamento farmacologico: i farmaci topici come la crema alla capsaicina e l'unguento al tacrolimus possono aiutare a ridurre l'infiammazione e ad alleviare il prurito nei pazienti con CKD-aP. Se il paziente si gratta la pelle e si verifica un'infezione, è necessario disinfettare la zona interessata e prescrivere antibiotici per il trattamento, a seconda della gravità dell'infezione.

(3) Fototerapia: la fototerapia, come metodo di terapia fisica, è stata ampiamente utilizzata in dermatologia per trattare varie malattie della pelle, tra cui la CKD-aP. Il meccanismo attraverso il quale la fototerapia allevia il prurito cutaneo non è ancora chiaro, ma potrebbe essere correlato all'inattivazione delle sostanze pruriginose causate dalla luce, alla formazione di composti fotosintetici con effetti antipruriginosi e alla produzione di vitamina D che modifica la distribuzione degli ioni. Attualmente, i metodi di fototerapia più comunemente utilizzati per il trattamento della CKD-aP includono onde ultraviolette A, luce ultravioletta ad ampio spettro e luce ultravioletta a spettro ristretto. Tra queste, la terapia con luce ultravioletta a banda stretta è relativamente sicura ed efficace, comporta meno complicazioni legate all'eritema ed è attualmente il metodo di terapia della luce preferito.

(4) Bagno medicato: i pazienti affetti da CKD-aP possono utilizzare bagni medicati per consentire agli ingredienti del farmaco di penetrare in profondità nella pelle, favorire la sudorazione e il metabolismo ed espellere le tossine dal corpo, alleviando così i sintomi del prurito e l'infiammazione. Inoltre, i bagni medicinali possono calmare i nervi e rilassare il corpo e la mente, contribuendo a migliorare la qualità della vita del paziente.

Trattamento chirurgico

(1) Paratiroidectomia: l'iperparatiroidismo può portare a CKD-aP. Se la dialisi e la terapia farmacologica non sono efficaci nel migliorare i sintomi del prurito, si può prendere in considerazione la paratiroidectomia totale. Questo intervento chirurgico può ridurre efficacemente i livelli dell'ormone paratiroideo e alleviarne gli effetti negativi sulla pelle, migliorando così i sintomi del prurito.

(2) Trapianto di rene: per alcuni pazienti con CKD-aP refrattaria da moderata a grave, se il problema del prurito non può essere risolto anche dopo una serie di trattamenti convenzionali, può essere preso in considerazione il trapianto di rene. Il trapianto di rene può curare la CKD-aP alla radice, ripristinando la normale funzionalità renale e riducendo o eliminando l'accumulo di tossine uremiche, alleviando così efficacemente i sintomi del prurito.

Oltre alle discipline sopra menzionate, il trattamento collaborativo multidisciplinare della CKD-aP può coinvolgere anche medici di discipline quali psicologia, analisi mediche, farmacia e infermieristica, per partecipare congiuntamente alla formulazione e all'implementazione di piani di trattamento per soddisfare al meglio le esigenze terapeutiche del paziente. Integrando competenze e risorse multidisciplinari, è possibile fornire un piano di trattamento completo e personalizzato ai pazienti affetti da CKD-aP, che può non solo alleviare in modo più efficace i sintomi del prurito, ma anche migliorare la qualità della vita dei pazienti, raggiungendo così l'obiettivo di migliorare la prognosi e prolungare la sopravvivenza. Si spera che nel futuro trattamento clinico della CKD-aP venga applicato pienamente il trattamento multidisciplinare, a beneficio della maggior parte dei pazienti.

Riferimenti:

[1] Jha CM, Dastoor HD, Gopalakrishnan N, Holt SG. Ostacoli alla diagnosi precoce e al trattamento del prurito nei pazienti con malattia renale cronica: prospettive attuali. Int J Nephrol Renovasc Dis. 6 dicembre 2022; Italiano:

［2］Manenti L, Leuci E. Hai prurito? Una guida alla diagnosi e alla misurazione del prurito associato alla malattia renale cronica nei pazienti sottoposti a dialisi[J]. Rivista Clinical Kidney, 2021.

[3] Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, et al. Prurito: grattare più della superficie. Italiano: 2003; Italiano: 96(1): 7–26.