Trattamento topico del prurito correlato alla malattia renale cronica

Il prurito associato alla malattia renale cronica (CKD-aP) si riferisce ai sintomi di prurito cutaneo causati dalla malattia renale cronica (CKD). Per nefrologi e dermatologi, la diagnosi e il trattamento della CKD-aP rappresentano un problema difficile. Attualmente non esistono criteri diagnostici standardizzati né metodi di trattamento efficaci.

Il prurito è un problema comune nei pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC) e la sua incidenza è particolarmente elevata nei pazienti con malattia renale cronica in stadio avanzato. La CKD-aP compromette gravemente la qualità della vita dei pazienti ed è associata a disturbi del sonno, ansia e depressione, aumentando inoltre significativamente il tasso di mortalità dei pazienti. Sebbene il trattamento sistemico sia attualmente il metodo preferito per gestire la CKD-aP, poiché la CKD-aP è una malattia della pelle, anche i trattamenti locali possono svolgere un ruolo nell'alleviare i sintomi del prurito. Oggi presenteremo il trattamento locale della CKD-aP.

01Idratante

Le manifestazioni cliniche della CKD-aP sono diverse. La secchezza è una manifestazione cutanea comune e il grado di secchezza è correlato all'intensità della CKD-aP. La funzione principale dello strato corneo è quella di formare una barriera permeabile e regolare la perdita di acqua e l'idratazione dell'epidermide. La distruzione del contenuto di acqua nello strato corneo interferirà con la funzione delle proteasi, provocando secchezza della pelle, opacità, ruvidità, desquamazione e persino desquamazione, eritema, screpolature e prurito.

Nei pazienti sottoposti a emodialisi la composizione lipidica dello strato corneo risulta alterata. Questo cambiamento provoca un aumento della perdita di acqua transepidermica e provoca sintomi di secchezza cutanea nei pazienti sottoposti a emodialisi［1］. Studi hanno dimostrato che il livello di idratazione dello strato corneo nei pazienti in emodialisi con CKD-aP è significativamente inferiore rispetto a quello dei pazienti senza prurito.

Dopo aver compreso il meccanismo della secchezza cutanea nei pazienti affetti da CKD-aP, un trattamento locale appropriato per correggere la secchezza cutanea può ridurre il livello di prurito del paziente e quindi migliorarne la qualità della vita.

Il miglioramento dell'idratazione dello strato corneo è la base del trattamento della CKD-aP. I trattamenti topici possono apportare un miglioramento immediato alla zona cutanea interessata dal prurito e ridurre al minimo il rischio di effetti sistemici. Possono anche migliorare l'integrità della barriera dello strato corneo, correggendo così la secchezza della pelle e riducendo i livelli di prurito. Le linee guida europee S2k sul prurito cronico raccomandano ai pazienti affetti da CKD-aP di usare quotidianamente una crema idratante, soprattutto dopo il bagno, per migliorare la barriera cutanea e ridurre i livelli di prurito.

Attualmente, gli idratanti sono ampiamente raccomandati per il trattamento della CKD-aP. Inoltre, è possibile applicare anche idratanti come glicerina, unguento all'acido salicilico al 10%, vaselina, vitamina E, ecc. per mantenere la pelle idratata e alleviare i sintomi del prurito.

02Crema alla capsaicina

La capsaicina è un alcaloide estratto dalle piante del genere Capsicum in grado di ridurre l'accumulo di sostanza P associato al prurito e di alleviarlo efficacemente［2］. Studi hanno dimostrato che l'unguento alla capsaicina allo 0,025%-0,030% è efficace per la malattia renale cronica (CKD-aP). Oltre a causare dolore bruciante, non ha altre gravi reazioni avverse e può essere utilizzato per i pazienti con prurito locale [3].

03Anestetici locali

Gli anestetici locali come la pramoxina, la lidocaina e la procaina possono alleviare i sintomi del prurito intorpidendo le terminazioni nervose della pelle. Studi hanno dimostrato che l'uso di pramoxina all'1% per lavaggi due volte al giorno può alleviare i sintomi del prurito nei pazienti con CKD-aP dopo 4 settimane［3］.

04Crema di Tacrolimus

Il tacrolimus è un inibitore della calcineurina che inibisce la produzione di interleuchina-2 ed è utilizzato principalmente per trattare il prurito e l'eruzione cutanea causati dalla dermatite atopica. Uno studio prospettico ha dimostrato che 25 pazienti sottoposti a emodialisi con CKD-aP avevano riscontrato un miglioramento significativo dei sintomi del prurito dopo 6 settimane di trattamento con unguento al tacrolimus［4］.

Tuttavia, considerando che l'unguento al tacrolimus aumenta il rischio di cancro della pelle e linfoma, è raccomandato solo per il trattamento di pazienti con CKD-aP refrattaria e la durata massima di utilizzo non deve superare le 6 settimane. Deve essere usato con cautela, soprattutto nei pazienti che devono sottoporsi a trapianto di rene, perché i pazienti sottoposti a trapianto di rene presentano un rischio più elevato di cancro alla pelle.

Crema all'acido 05γ-linolenico

L'acido gamma-linolenico ha proprietà antinfiammatorie. Studi hanno dimostrato che applicare una crema all'acido γ-linolenico al 2,2% sulle aree pruriginose tre volte al giorno per due settimane può alleviare la CKD-aP［5］.

06 Bagno di medicina cinese

Avvolgere il medicinale che può indurre la sudorazione ed eliminare la torbidità in un sacchetto di stoffa e metterlo in un generatore di vapore o in una vasca da bagno. Il paziente si siede nell'apparecchio per il trattamento o nella vasca da bagno per la fumigazione o il bagno caldo, per favorire la sudorazione della pelle e favorire l'espulsione delle tossine dal corpo, il che può avere un effetto antiprurito.

07 Riepilogo

Il sollievo dalla CKD-aP mediante trattamento locale può essere temporaneo e gli effetti variano da individuo a individuo. Per alcune persone, i trattamenti topici possono fornire un sollievo duraturo dal prurito. Per altri pazienti potrebbe essere necessario l'uso periodico o a lungo termine di trattamenti topici per mantenere i risultati. È opportuno sottolineare che la CKD-aP è un problema complesso con cause diverse e che il trattamento deve tenere conto anche dei fattori fisici. Se i trattamenti locali sopra menzionati non risultano efficaci, si deve prendere in considerazione un trattamento sistemico. In caso di prurito sistemico o grave, è necessario un trattamento locale + trattamento sistemico［6］.

Il trattamento sistemico del prurito deve essere mirato alla sua patogenesi. Attualmente, i farmaci per il trattamento sistemico comunemente usati includono antistaminici, farmaci antiepilettici, antidepressivi, antagonisti/agonisti dei recettori degli oppioidi, ecc. Tuttavia, la maggior parte delle terapie sono trattamenti off-label e possono alleviare solo in una certa misura i sintomi di prurito del paziente, ma non possono raggiungere l'effetto di curare la CKD-aP. La causa principale di questo problema è che in Cina non esistono linee guida chiare o un consenso per fornire trattamenti standardizzati per la CKD-aP, né esistono piani di trattamento approvati.

Per il trattamento della CKD-aP, vale la pena fare riferimento clinico all'edizione 2020 delle "Linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento del prurito", che raccomanda l'uso di un agonista altamente selettivo del recettore κ, il cloridrato di nalfurafina. Per la CKD-aP causata da disturbo da oppioidi, il cloridrato di nalfurafina può inibire l'eccessiva attivazione dei recettori μ riducendo il rapporto β-endorfina/dinorfina nel siero dei pazienti con sindrome uremica, alleviando così il prurito prendendo di mira la causa in base al meccanismo. Inoltre, il mio Paese ha recentemente completato uno studio di collegamento multicentrico di fase III sul cloridrato di nalfurafina. I risultati dello studio hanno mostrato che il cloridrato di nalfurafina è efficace nel trattamento della CKD-aP refrattaria nei pazienti sottoposti a emodialisi che soddisfacevano i criteri predefiniti nel mio Paese, e il suo profilo di sicurezza era coerente con quello osservato in studi precedenti, senza che fossero identificati nuovi problemi di sicurezza [7]. Il cloridrato di nalfurafina è stato approvato per la commercializzazione questo mese e non vediamo l'ora di vedere i suoi risultati nel trattamento dei pazienti affetti da CKD-aP nel mio Paese.