Come viene diagnosticata e gestita l'insufficienza renale acuta settica? Non è consigliabile effettuare una diagnosi divisa!

L'insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una diminuzione improvvisa della velocità di filtrazione glomerulare dovuta a vari motivi in ​​un breve lasso di tempo, dall'accumulo di sostanze azotate nell'organismo e dal rapido sviluppo dell'equilibrio idrico, elettrolitico e acido-base e da complicazioni sistemiche. Con l'invecchiamento della società, l'uso irregolare di droghe e l'aumento di interventi chirurgici difficili ed esami invasivi, il tasso di incidenza ha mostrato una tendenza al netto aumento. Tra queste, la lesione renale acuta settica (SAKI) è la più pericolosa e può facilmente causare danni irreversibili al cuore, al cervello, ai polmoni e ad altri organi importanti del paziente, mettendone a repentaglio la vita. Pertanto, il personale medico dovrebbe prestare maggiore attenzione al SAKI.

La patogenesi della SAKI è relativamente complessa e il suo meccanismo specifico non è stato ancora chiarito. Attualmente si ritiene che la patogenesi della SAKI coinvolga principalmente anomalie emodinamiche sistemiche e renali, danni immunitari e mediati da fattori infiammatori e apoptosi delle cellule tubulari. Studi epidemiologici hanno dimostrato che gli anziani e le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare SAKI. Inoltre, la suscettibilità al SAKI può aumentare se si soffre di malattie renali croniche, diabete, insufficienza cardiaca, tumori maligni e malattie del fegato. Pertanto, la pratica clinica deve concentrarsi su questo gruppo ad alto rischio.

La diagnosi di 01SAKI non è indipendente e deve soddisfare i criteri diagnostici duali di sepsi e AKI

La diagnosi di SAKI non è indipendente e non può essere diagnosticata separatamente; deve soddisfare i doppi criteri diagnostici di sepsi e insufficienza renale acuta. Nella diagnosi di sepsi, il punteggio della Sequential Organ Failure Assessment Scale dovuto a infezione deve soddisfare le linee guida Sepsis-3 del 2016 e una variazione ≥ 2 ore può essere utilizzata per diagnosticare la sepsi. Per quanto riguarda la diagnosi di insufficienza renale acuta, secondo i criteri del Kidney Disease Improving Global Outcomes, l'insufficienza renale acuta può essere diagnosticata se il valore assoluto della creatinina sierica aumenta di ≥26,5 μmol/L entro 48 ore, o se la creatinina sierica aumenta di 1,5 volte il valore basale entro 1 settimana, o se il volume di urina delle 6 ore è inferiore a 0,5 ml/(kg·h). Inoltre, quando vengono soddisfatti entrambi i criteri diagnostici sopra indicati, è opportuno notare che l'insufficienza renale acuta deve essere secondaria a sepsi.

La creatinina sierica e il volume delle urine non sono marcatori diagnostici specifici e non possono aiutare a confermare la diagnosi in modo tempestivo. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili urinari e il fattore di trascrizione 3 attivato negli esosomi urinari possono essere utilizzati, in una certa misura, per la diagnosi precoce di SAKI.

Inoltre, l'angiografia ecografica può essere utilizzata anche per rilevare la microperfusione renale in una fase precoce. Gli studi hanno dimostrato che il tasso di diagnosi precoce può superare l'80%, il che può indicare precocemente un danno alla funzionalità renale.

02Tre metodi di trattamento per SAKI

Poiché il meccanismo dell'insufficienza renale acuta indotta dalla sepsi non è stato ancora completamente chiarito, attualmente non esiste un singolo trattamento efficace per migliorare lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta indotta dalla sepsi. I principali metodi di trattamento sono i seguenti.

(1) Terapia sostitutiva renale continua (CRRT): CRRT si riferisce a un gruppo di tecnologie di trattamento di purificazione del sangue extracorporea. È un termine generico per tutti i metodi di trattamento continui e lenti per la rimozione di acqua e soluti. Le sue modalità includono SCUF, CWHD, CVVH e CVVHDF. Attualmente, la CRRT è utilizzata di routine in clinica per trattare il SAKI. Esistono inoltre alcuni metodi di trattamento sperimentali, come l'adsorbimento tramite filtrazione al plasma accoppiata, dispositivi di adsorbimento cellulare selettivo e colonne di adsorbimento immobilizzate con polimixina B mediante emoperfusione.

(2) Rianimazione con liquidi: il tipo di rianimazione con liquidi si basa sulle raccomandazioni delle Linee guida sulla sepsi del 2012. I fluidi cristalloidi possono essere utilizzati per la rianimazione precoce dei pazienti con sepsi grave e shock settico; l'amido idrossietilico deve essere utilizzato con cautela.

(3) Trattamento farmacologico: i farmaci attualmente più comunemente utilizzati includono la fosfatasi alcalina, che può defosforilare e inattivare le endotossine, migliorando così le risposte immunitarie endogene. L'eritropoietina è un ormone citoprotettivo multifunzionale che ha effetti antinfiammatori, antiossidanti, antiapoptotici ed eritropoietici in diversi tessuti. Gli agonisti del recettore degli eritrociti producono protezione renale principalmente attraverso l'inibizione della risposta infiammatoria. Possono inoltre essere impiegati farmaci come antibiotici o terapie molecolari e cellulari mirate, la cui applicazione può essere effettuata in base alla reale situazione clinica del paziente.

In conclusione, il SAKI è un tipo speciale di AKI. A causa del suo meccanismo patofisiologico unico e complesso, la nostra comprensione è ancora insufficiente. Per questo motivo, i medici devono continuare a prestare la dovuta attenzione e ad avere conoscenze sufficienti al riguardo per poter prevenire e curare al meglio la malattia.

Riferimenti:

[1] Giovanni Battista Piranesi, Giovanni Battista Piranesi. Progressi nella diagnosi e nel trattamento del danno renale acuto settico[J]. Rivista di nefrologia clinica, 2016, 16(02): 120-123.