Quando eseguire l'esame PET/TC con 18F-FDG per il linfoma

Il linfoma, noto anche come linfoma maligno, è un termine generico per indicare un gruppo di tumori maligni che hanno origine dal sistema linfatico emopoietico. Si tratta di uno dei tumori con l'incidenza in più rapida crescita in Cina e il suo tasso di mortalità è tra i primi 10 tra tutti i tipi di tumori maligni. Negli ultimi anni, con l'approfondimento della comprensione della natura del linfoma da parte dell'uomo, sono emersi molti nuovi risultati di ricerca sulla diagnosi e sul trattamento del linfoma. La tecnologia di imaging PET/CT 18F-FDG è stata ampiamente utilizzata nella stadiazione iniziale, nella ristadiazione, nella valutazione precoce della risposta e dell'efficacia del trattamento, nella previsione della prognosi e nel follow-up dei pazienti affetti da linfoma, migliorando la sopravvivenza dei pazienti.

1. Diagnosi e stadiazione iniziale del linfoma

Il piano di trattamento iniziale per i pazienti affetti da linfoma viene determinato in base al sottotipo istologico del linfoma, alla presenza di fattori di rischio prima del trattamento e all'accurata stadiazione della malattia. L'imaging PET/TC con 18F-FDG mostra un'elevata sensibilità e specificità diagnostica nella stadiazione iniziale del linfoma, superiore a quella della TC e della TC avanzata. In particolare, la PET/TC con 18F-FDG presenta evidenti vantaggi nel rilevare il coinvolgimento del linfoma senza o con lievi anomalie anatomiche alla TC (come linfonodi di dimensioni normali, coinvolgimento del midollo osseo, della milza e del tratto gastrointestinale, ecc.). Attualmente, l'imaging PET/CT con 18F-FDG fa parte della valutazione pretrattamento del linfoma di Hodgkin (HL) e della maggior parte dei linfomi non-Hodgkin (NHL) aggressivi, in particolare per il HL e il linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), ed è utile anche per la diagnosi e il trattamento di alcuni pazienti con altri tipi istologici. Prima del trattamento, la PET/TC con 18F-FDG può rilevare alcune lesioni non visibili nella TC, modificare lo stadio clinico del 15-20% dei pazienti e modificare il piano di trattamento dell'8% dei pazienti. La PET/TC con 18F-FDG può sostituire la biopsia del midollo osseo per l'HL e alcuni tipi di DLBCL. Se vengono individuati siti positivi al di fuori delle lesioni identificate, o quando i siti delle lesioni PET/CT positive al 18F-FDG non sono compatibili con le comuni manifestazioni cliniche del linfoma, si raccomanda un'ulteriore valutazione clinica o patologica.

2. Ristadiazione provvisoria del linfoma e valutazione della risposta al trattamento

La PET/TC con 18F-FDG ha dimostrato un'elevata sensibilità e specificità diagnostica nella ristadiazione del linfoma e viene sempre più utilizzata per valutare la risposta al trattamento. Tuttavia, quando si sceglie l'imaging PET/CT con 18F-FDG per il follow-up, questa dovrebbe essere presa in considerazione solo per i pazienti con imaging basale positivo. In genere non è consigliato quando l'imaging di base è negativo.

Le linee guida NCCN (2020, 2a edizione) sottolineano che la PET/TC con 18F-FDG ha un valore di ristadiazione e predittivo migliore per la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS) rispetto ad altri esami dopo due cicli di chemioterapia per linfoma di Hodgkin. Si raccomanda che i risultati provvisori dell'imaging PET/CT con 18F-FDG siano valutati secondo i criteri di Deauville e che per i pazienti con diversi punteggi di Deauville siano raccomandati diversi piani di trattamento clinico. Per il DLBCL e il linfoma periferico a cellule T, si raccomandano esami PET/TC con 18F-FDG intermedi, ma i tempi di utilizzo non sono ancora stati completamente chiariti. Se i risultati dell'imaging vengono utilizzati direttamente per guidare le modifiche nel piano di trattamento, si raccomanda di effettuare una nuova biopsia delle lesioni residue per confermare i risultati positivi; nei pazienti che hanno pianificato un ciclo di trattamento completo, anche se l'esame intermedio mostra una remissione metabolica, l'intero ciclo di trattamento pianificato deve comunque essere completato. I criteri di valutazione dell'efficacia della PET/CT con 18F-FDG nel linfoma non-Hodgkin sono i criteri di valutazione dell'efficacia di Lugano basati sul metodo a 5 punti di Deauville.

3. Valutazione dell'efficacia al termine del trattamento del linfoma

È generalmente raccomandato per i pazienti con le seguenti condizioni: risultati positivi della PET/TC con 18F-FDG prima o durante il trattamento, modifiche nell'assorbimento di FDG del tumore durante la ristadiazione intermedia o grandi lesioni residue nonostante la normale attività dell'FDG. Poiché la PET/CT con 18F-FDG è stata inclusa nei criteri di valutazione dell'efficacia, è necessario un esame basale per ottenere la migliore interpretazione del monitoraggio post-trattamento. L'imaging PET/TC con 18F-FDG è uno strumento importante per valutare l'efficacia dei pazienti affetti da HL e DLBCL dopo il trattamento, in particolare per distinguere se la massa residua è fibrosi o tessuto tumorale vitale. Studi clinici hanno dimostrato che l'imaging PET/CT con 18F-FDG è utile anche nella valutazione di altri linfomi sensibili al FDG, tra cui il linfoma periferico a cellule T, il linfoma follicolare, il linfoma di tipo BL e il linfoma a cellule mantellari, ed è correlato alla valutazione della risposta di efficacia dopo la fine del trattamento e alla prognosi. Per ridurre al minimo le reazioni infiammatorie correlate al trattamento, di solito si raccomanda di eseguire un esame PET/TC con 18F-FDG 6-8 settimane dopo la fine della chemioterapia e 8-12 settimane dopo la fine della radioterapia.

4. Guidare le strategie di radioterapia

Una stadiazione accurata aiuta a selezionare i pazienti curabili per la radioterapia. Ad esempio, il PET può determinare con maggiore accuratezza

Secondo la stadiazione FL, la PFS a 5 anni dei pazienti con FL con stadiazione PET/CT 18F-FDG di Ⅰ-Ⅱ dopo radioterapia era quasi del 70%. Nei pazienti con HL in stadio I-II, anche se la valutazione dell'efficacia della PET/TC con 18F-FDG è la remissione completa (CR) dopo due cicli di chemioterapia, non è consigliabile omettere la radioterapia. Si raccomanda un trattamento completo. Il tasso di controllo della malattia ottenuto con la sola chemioterapia è significativamente inferiore a quello ottenuto con il trattamento completo. Il punteggio della scala di Deauville a 5 punti può essere utilizzato per orientare la formulazione dei piani di radioterapia. Solo quando la dose di radioterapia al cuore, ai polmoni e al seno è elevata, la potenziale tossicità a lungo termine del trattamento può essere discussa approfonditamente con il paziente e si può prendere in considerazione l'omissione della radioterapia. Nei pazienti con HL in stadio III-VI, dopo chemioterapia potenziata, viene eseguita una PET/TC con 18F-FDG per valutare le lesioni residue con un diametro superiore a 2,5 cm, mentre la radioterapia è raccomandata per le lesioni positive. Nei pazienti affetti da DLBCL valutati come CR mediante PET/CT con 18F-FDG durante o dopo la chemioterapia, quelli con stadio da I a II senza fattori prognostici avversi hanno un effetto migliore completando la sola chemioterapia senza radioterapia adiuvante. I pazienti con PET positiva possono scegliere la radioterapia. Per i pazienti valutati come CR dopo la chemioterapia, ma che presentano masse di grandi dimensioni prima del trattamento e lesioni extranodali, è raccomandata la radioterapia.

5. Monitoraggio della recidiva del linfoma

Alcuni studi hanno dimostrato che la PET/TC con 18F-FDG può aiutare a rilevare lesioni ricorrenti, ma al momento non vi sono prove sufficienti per dimostrare che la PET possa essere utilizzata come tecnica di imaging di routine per il monitoraggio post-recidiva. Gli esami TC sono generalmente utilizzati come diagnostica per immagini di routine. La PET/TC con 18F-FDG è raccomandata per i pazienti con una storia di linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin aggressivo o linfoma non-Hodgkin intermedio che presentano una recidiva certa o sospetta, come determinato dall'esame fisico, dagli esami di laboratorio o dalla diagnostica per immagini convenzionale. La PET/TC con 18F-FDG può essere utilizzata per valutare i pazienti con sospetta recidiva in quelli in remissione dopo il trattamento. Le lesioni che persistono in determinate immagini TC possono anche essere esaminate utilizzando la PET/TC con 18F-FDG per determinare se si tratta di lesioni linfomatose.

PET/TC con 6.18F-FDG per la rilevazione della trasformazione aggressiva del linfoma e la guida della biopsia

Durante lo sviluppo del linfoma indolente a cellule B (come CLL/SLL, FL e linfoma della zona marginale), alcuni pazienti possono trasformarsi in un linfoma aggressivo (come DLBCL). La PET/TC con 18F-FDG può aiutare a rilevare questa trasformazione. Quando l'imaging PET/CT con 18F-FDG rivela un aumento del numero di lesioni e/o un aumento significativo del precedente valore massimo di captazione standard (SUVmax), ciò indica che si è verificata una trasformazione. Le lesioni con metabolismo significativamente aumentato devono essere sottoposte a biopsia e confermate istologicamente sotto la guida di 18F-FDG PET/CT per chiarire ulteriormente se si è verificata una trasformazione.

7. Valutazione prognostica del linfoma

Il carico tumorale prima del trattamento è il fattore predittivo più importante dell'efficacia del trattamento e della recidiva. Nei pazienti con HL, DLBCL, linfoma periferico a cellule T, ecc., il volume metabolico tumorale (MTV) di tutte le lesioni e la glicolisi totale (TLG) delle lesioni misurate mediante PET/TC con 18F-FDG basale prima del trattamento sono potenti predittori in grado di predire la sopravvivenza del paziente. L'imaging PET/CT con 18F-FDG a metà trattamento ha un effetto predittivo prognostico nei pazienti con DLBCL, linfoma periferico a cellule T e linfoma a cellule NK/T in HL e NHL. Numerosi studi hanno dimostrato che i risultati della PET sono correlati con i risultati di PFS e OS. I pazienti PET-negativi hanno una PFS e una OS significativamente più lunghe rispetto ai pazienti PET-positivi e hanno una prognosi migliore. Per l'HL, la maggior parte degli studi ha dimostrato che dopo 2 cicli di chemioterapia, l'imaging PET/TC con 18F-FDG ha un alto valore predittivo e può determinare con precisione la prognosi. Per il DLBCL, la maggior parte della letteratura ha confermato il valore dell'imaging PET/CT con 18F-FDG nel predire la prognosi durante il trattamento e i criteri di valutazione utilizzano generalmente il metodo Deauville a 5 punti.

8. Valutazione prima del trapianto di cellule staminali del linfoma

Il trapianto di cellule staminali può rappresentare una possibile cura per alcuni pazienti affetti da linfoma, in particolare quelli affetti da linfoma recidivante e refrattario. Studi hanno dimostrato che i pazienti con un aumentato assorbimento di 18F-FDG tramite PET/TC prima del trapianto autologo di cellule staminali presentano un rischio più elevato di recidiva e una prognosi sfavorevole; pertanto, la scelta del trattamento di trapianto di cellule staminali deve essere effettuata con cautela. La PFS e la OS del gruppo sottoposto a imaging PET/CT 18F-FDG negativo prima del trapianto di cellule staminali erano più elevate rispetto a quelle del gruppo positivo, il che era coerente con i risultati dell'imaging dopo il trapianto di cellule staminali. I risultati per i pazienti con HL sono stati migliori, mentre quelli per i pazienti con NHL sono rimasti ancora insufficienti.

9. Valutazione dell'efficacia dopo immunoterapia

L'immunoterapia tumorale (in particolare la terapia mirata ai checkpoint immunitari) è uno degli argomenti più attuali nella ricerca sui tumori maligni. Raggiunge il suo scopo terapeutico alleviando l'immunosoppressione dei pazienti affetti da tumore ed esercitando l'effetto antitumorale delle cellule T. I risultati di molteplici studi hanno dimostrato che dopo la monoterapia con PD-1, il tasso di risposta oggettiva dei pazienti era compreso tra il 69% e l'85,7% e il tasso di risposta completa era compreso tra il 22,4% e il 61,4%, il che ha prolungato significativamente la sopravvivenza e migliorato la prognosi. LYRIC è stato utilizzato come standard di valutazione per l'efficacia dell'immunoterapia. Se l'aumento dell'SPD è ≥50% entro 12 settimane dall'inizio del trattamento e non si verifica un evidente deterioramento clinico, l'efficacia deve essere valutata nuovamente dopo 12 settimane. Se il carico tumorale totale, ovvero la somma dei prodotti dei diametri delle lesioni bersaglio, continua ad aumentare di ≥10%, il diametro massimo di una singola lesione (≤2 cm) aumenta di 0,5 cm o il diametro massimo di una singola lesione (>2 cm) aumenta di 1 cm, si può considerare una vera progressione. In caso contrario, il follow-up dovrà proseguire per 4-8 settimane. Se l'aumento della SPD è inferiore al 50% ed è accompagnato dalla comparsa di nuove lesioni o l'aumento della PPD delle lesioni è ≥ 50%, le nuove lesioni devono essere incluse nelle lesioni misurate. Quando l'efficacia è stata valutata nuovamente 12 settimane dopo, sono state misurate 6 lesioni del linfoma, comprese nuove lesioni, e un SPD ≥ 50% è stato considerato una vera progressione. Quando l'aumento dell'assorbimento della lesione non è accompagnato da un aumento delle dimensioni della lesione o dalla comparsa di nuove lesioni, di solito si tratta di una reazione infiammatoria successiva al trattamento. Solo la comparsa di nuove lesioni o l'ingrandimento significativo delle lesioni stesse è definita progressione. L'emergere dei criteri LYRIC consente ai pazienti affetti da linfoma pseudoprogressivo di avere l'opportunità di continuare il trattamento e di migliorarne la sopravvivenza; Allo stesso tempo, i ricercatori possono continuare ad accumulare esperienze rilevanti e fornire una base teorica per una chiara definizione della progressione futura.