Come è possibile che un paziente affetto da epatite B cronica, sottoposto a controlli e trattamenti regolari, sviluppi improvvisamente un cancro al fegato in stadio avanzato?

Questo è il 3184° articolo di Da Yi Xiao Hu

Il cancro primario al fegato è definito il "re dei tumori" principalmente perché il fegato è un organo relativamente silenzioso. In presenza di lesioni attive nel fegato, potrebbe non verificarsi alcun fastidio. Quando i pazienti si sentono male e cercano cure mediche, spesso il tumore è in uno stadio avanzato, è di grandi dimensioni o ha già invaso i vasi sanguigni o metastatizzato in sedi distanti, e il momento migliore per il trattamento è ormai perso. Inoltre, oltre l'80% dei tumori al fegato sono causati dalla cirrosi. Quando viene scoperto un cancro al fegato, la funzionalità epatica del paziente è già relativamente scarsa e il paziente non riesce a tollerare il trattamento, con un alto tasso di mortalità.

Un paziente con un tumore al fegato in fase avanzata, recentemente ricoverato nel reparto, ha lasciato una profonda impressione sul dottor Fang.

Era una giornata del tutto normale. Il dottor Fang stava svolgendo il suo consueto servizio ambulatoriale e ricevette un paziente maschio di 41 anni di nome Da Li. Il paziente sembrava un po' ansioso e prese una pila di elenchi da mostrare al dottor Fang.

"Dottore, può aiutarmi a controllare i miei livelli di transaminasi? Il virus nel mio corpo è resistente ai farmaci? L'ultima volta che ho controllato il virus, era sotto 100, ma questa volta era 175. È la resistenza ai farmaci che ha causato il deterioramento della funzionalità epatica?"

Il dottor Fang esaminò attentamente i recenti risultati degli esami di laboratorio del paziente. In effetti, negli ultimi tre mesi i valori delle transaminasi epatiche del paziente sono aumentati sempre di più e l'ultimo esame di controllo ha evidenziato anche un aumento significativo della bilirubina. L'esame ecografico addominale B ha evidenziato un ispessimento diffuso e un accentuato risalto dei punti luminosi del fegato.

Sulla base della sua esperienza, il dott. Fang ritenne che le anomalie della funzionalità epatica di questo paziente non fossero causate dalla resistenza ai farmaci.

Chiese con cautela al paziente se avesse bevuto alcolici di recente, se avesse assunto farmaci sospetti che potessero danneggiare il fegato (inclusi prodotti per la salute e farmaci topici), se avesse raffreddore o diarrea, ecc. I pazienti scossero la testa e negarono, uno alla volta.

Anche il dottor Fang era perplesso: perché la funzionalità epatica del paziente peggiorava sempre di più mentre era sottoposto a trattamento antivirale? Ha ritenuto che il paziente potesse aver sviluppato di recente altre infezioni da virus dell'epatite o altre possibili cause di danno epatico, come il danno epatico autoimmune.

Poiché la funzionalità epatica era palesemente anormale, il dottor Fang ricovero il paziente in ospedale.

Dopo aver terminato la visita ambulatoriale, il dottor Fang diede istruzioni specifiche al medico curante e gli chiese di prestare attenzione alle condizioni del paziente.

Lunedì mattina, il dottor Fang ha fatto il giro di visite e sono usciti tutti i risultati degli esami eseguiti sui pazienti. L'ecografia B ha evidenziato lesioni occupanti spazio nel fegato e si è sospettato un tumore primario al fegato. Sebbene l'alfa-fetoproteina, il marcatore tumorale più comune del cancro al fegato, fosse normale, un altro marcatore tumorale del cancro al fegato, la protrombina anomala, era significativamente elevata, superando i 10.000.

Il dottor Fang capì perché le anomalie della funzionalità epatica del paziente continuavano a peggiorare: aveva un tumore al fegato. Il dottor Fang esaminò attentamente ancora una volta i risultati degli ultimi esami di laboratorio del paziente e scoprì che il livello di alfa-fetoproteina era sempre stato normale. Un'ecografia effettuata tre mesi fa in un altro ospedale ha evidenziato macchie chiare diffuse nel fegato, con echi ispessiti e accentuati e una consistenza nodulare.

Il dott. Fang chiese al medico curante di richiedere una TAC avanzata per il paziente, per comprendere meglio la natura della lesione, l'entità del coinvolgimento, la presenza di invasione vascolare e metastasi a distanza, ecc.

Due giorni dopo giunsero i risultati della TAC e la diagnosi era chiara: tumore primario al fegato. Ha interessato quasi tutto il lobo destro del fegato e c'erano già trombi cancerosi nella vena epatica destra e in quella media. Al paziente è stata poi eseguita una TAC dei polmoni e della testa. Fortunatamente non è stato riscontrato alcun tumore metastatico nei polmoni e nella testa.

Non solo il paziente era confuso, ma il dottor Fang pensava anche: la compliance del paziente era stata molto buona, aveva preso le medicine in tempo e si era sottoposto a controlli regolari, quindi perché il cancro al fegato non era stato individuato in tempo?

Il dott. Fang ha riassunto la precedente esperienza medica del paziente, che presenta le seguenti caratteristiche:

1. Sebbene il paziente si sottoponesse a regolari esami di controllo, di solito controllava la replicazione del DNA del virus dell'epatite B e non utilizzava mai un metodo di rilevamento ad alta sensibilità. L'attuale rilevamento quantitativo del virus dell'epatite B comprende un metodo comune e un metodo ad alta sensibilità. Il limite inferiore di rilevamento del metodo comune è 100 UI/L (non può essere rilevato se è inferiore a 100 UI/L), mentre il limite inferiore di rilevamento del metodo ad alta sensibilità è 10 o 20 UI/L (non può essere rilevato se è inferiore a 10 o 20 UI/L). Il metodo più comune è economico (110 yuan/volta), mentre il metodo ad alta sensibilità è costoso (500 yuan/volta). Alcuni pazienti non rispondono completamente al trattamento antivirale e il virus può rimanere in uno stato di bassa replicazione, risultando non rilevabile con i metodi ordinari. Tuttavia, metodi ad alta sensibilità riescono comunque a rilevarlo. Spesso i medici ambulatoriali prescrivono solo esami di routine per far risparmiare ai pazienti.

2. Tutti i precedenti controlli semestrali del paziente sono stati effettuati con ecografia addominale color Doppler. Quando l'esame ecografico Doppler a colori ha evidenziato macchie chiare diffuse nel fegato con ispessimento, intensificazione e nodularità, non sono stati eseguiti ulteriori esami TC o RM intensificati. Sebbene l'ecografia addominale B sia comoda ed economica, la sua sensibilità nel rilevare il cancro al fegato non è del 100%. È inoltre limitato dal livello dell'operatore e può dare luogo a falsi negativi. Ad esempio: il padre dell’amico del dottor Fang soffriva di epatite B e cirrosi epatica alcolica. L'esame ecografico B effettuato presso un ospedale primario ha evidenziato solo cirrosi; anche l’alfa-fetoproteina del paziente era normale, ma gli indicatori biochimici del fegato fosfatasi alcalina e γ-glutamil transpeptidasi (gli isoenzimi di questi due enzimi sono anche marcatori del cancro al fegato) erano significativamente elevati. Gli è stato quindi consigliato di recarsi in un ospedale di terzo livello per una TAC avanzata, da cui è emerso che aveva già sviluppato un tumore al fegato di grandi dimensioni e metastasi vascolari intraepatiche. Perfino le indicazioni per il trapianto di fegato erano andate perdute. Che peccato!

3. Durante i precedenti esami regolari del paziente, l'alfa-fetoproteina è sempre stata utilizzata per lo screening degli indicatori del cancro al fegato e non sono mai stati controllati altri marcatori tumorali. L'AFP è il marcatore più comunemente utilizzato per il cancro primario al fegato, con una sensibilità del 60-70%. Tuttavia, circa il 30-40% dei pazienti affetti da cancro al fegato presenta ancora valori di AFP negativi.

In risposta ai problemi sopra menzionati, il dott. Fang raccomanda ai pazienti affetti da epatite B cronica di prestare attenzione ai seguenti aspetti durante il follow-up ambulatoriale a breve termine:

1. Se non ci sono problemi economici, si raccomanda di scegliere un metodo di rilevamento virologico altamente sensibile per rilevare tempestivamente la presenza di bassa viremia e adattare tempestivamente il piano di trattamento antivirale. Attualmente le linee guida internazionali raccomandano che il limite inferiore degli esami di trattamento antivirale sia di 10 UI/L o 20 UI/L. Molti studi clinici hanno confermato che anche in condizioni di bassa replicazione virale, l'infiammazione e la fibrosi del fegato possono continuare a progredire, portando alla cirrosi o al cancro. Solo sopprimendo al massimo il virus possiamo prevenire la progressione della malattia, ridurre il rischio di prognosi avversa, migliorare la qualità della vita del paziente e prolungarne la sopravvivenza.

2. Si raccomanda che i seguenti gruppi ad alto rischio si sottopongano a esame TC o RM potenziato ogni sei mesi: pazienti con noduli epatici all'esame ecografico B, pazienti con anamnesi familiare di cancro al fegato, pazienti con anomalie persistenti nelle transaminasi della funzionalità epatica, pazienti con disturbi metabolici quali alcolismo, diabete, obesità e pazienti di età superiore ai 30 anni che presentano ancora una replicazione attiva del virus triplo positivo. In modo che il cancro al fegato possa essere individuato in fase iniziale e si possa guadagnare tempo per un trattamento efficace.

3. Monitoraggio dei marcatori tumorali: oltre all'alfa-fetoproteina, si raccomanda di controllare la protrombina anomala, l'antigene della catena degli zuccheri Ca 199, ecc. L'antigene carboidrato Ca199 è significativo per la scoperta del colangiocarcinoma tra i tumori epatici primari (il colangiocarcinoma rappresenta circa il 5% dei tumori epatici primari e il restante 95% sono carcinomi epatocellulari primari). Questi indicatori, combinati con l'alfa-fetoproteina, possono aumentare il tasso di rilevamento del cancro al fegato in fase iniziale di oltre il 90%. Tuttavia, poiché la protrombina anomala e l'antigene della catena zuccherina Ca 199 non sono disponibili in tutti gli ospedali, si consiglia ai pazienti con fattori di rischio elevati per il cancro al fegato di recarsi in un grande ospedale per un nuovo esame almeno una volta all'anno per testare gli indicatori di cui sopra.

4. Per i gruppi ad alto rischio di cancro al fegato sopra menzionati, se le condizioni lo consentono, utilizzare l'interferone da solo o in combinazione con il trattamento il più possibile per ridurre il rischio di cancro al fegato. Soprattutto per alcuni gruppi avvantaggiati, cercare di ottenere una conversione negativa dell'antigene di superficie, ottenere la cura clinica e ridurre il rischio di una prognosi sfavorevole.

Il dott. Fang ricorda a tutti: sebbene il cancro primario al fegato sia definito il "re dei tumori", la prognosi sarà migliore se verrà individuato, diagnosticato e trattato precocemente.

Autore: Wang Fang, Dipartimento di Epatologia II, Shenzhen Third People's Hospital