Ottimo rapporto qualità-prezzo, con sei indicazioni principali! Aggiornamento delle linee guida cinesi per la pressione sanguigna ambulatoriale

Di recente, la China Hypertension League ha pubblicato le linee guida 2020 per il monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna in Cina su questa rivista [1]. Questa linea guida è un aggiornamento del "Consenso degli esperti sull'applicazione clinica del monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna" pubblicato nel 2015.

Le linee guida sottolineano che il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa ha quattro funzioni principali: migliorare l'accuratezza della diagnosi di ipertensione; migliorare il livello di valutazione del rischio; valutare l'efficacia del trattamento antipertensivo; e orientare il trattamento personalizzato dell'ipertensione.

1. Rapporto qualità-prezzo

Studiosi britannici e americani hanno scoperto che, nonostante il monitoraggio dinamico della pressione sanguigna abbia un certo costo, può ridurre le diagnosi errate di ipertensione, fornire un trattamento mirato ed efficace e ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, con un conseguente risparmio sui costi.

Gli studiosi cinesi hanno anche scoperto che, secondo le stime più prudenti, ogni 1 yuan investito nel monitoraggio dinamico della pressione sanguigna può far risparmiare 12 yuan in spese mediche nei prossimi 5-7 anni.

2. Esistono due indicazioni principali: confermare la diagnosi di ipertensione e valutare l'efficacia del trattamento antipertensivo.

Esistono tre tipi di situazioni in cui l'ipertensione dovrebbe essere chiaramente diagnosticata: (1) ipertensione ambulatoriale di grado 1-2 di recente scoperta; (2) pressione arteriosa alta-normale in ambulatorio, ma con danno combinato agli organi bersaglio o rischio cardiovascolare elevato; (3) grandi fluttuazioni della pressione sanguigna, o sospetta ipotensione ortostatica, ipotensione postprandiale, ipertensione secondaria, ecc.

Esistono inoltre tre categorie per la valutazione e l'ottimizzazione dell'effetto antipertensivo: (1) La pressione sanguigna clinica ha raggiunto l'obiettivo, ma si verificano ancora complicazioni cardiovascolari e cerebrovascolari o compaiono nuovi danni agli organi bersaglio; (2) La diagnosi di ipertensione refrattaria è chiara, oppure la pressione arteriosa clinica non è all'altezza dell'obiettivo; (3) Negli studi clinici viene valutato l'effetto antipertensivo della terapia farmacologica o del dispositivo.

Le linee guida raccomandano che i pazienti con ipertensione e concomitante obesità, sindrome metabolica, diabete, malattie renali, sindrome da apnea-ipopnea notturna ostruttiva, ecc., abbiano spesso un rischio maggiore di ipertensione latente, ritmo circadiano anomalo della pressione sanguigna e ampie fluttuazioni della pressione sanguigna. Pertanto, è necessario un monitoraggio dinamico della pressione sanguigna per valutare accuratamente la pressione sanguigna e la variabilità della pressione sanguigna.

È opportuno notare che quando si utilizza il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa per valutare l'efficacia del trattamento antipertensivo, il trattamento farmacologico antipertensivo originale deve essere mantenuto e non è necessario sospendere i farmaci antipertensivi.

Per coloro che presentano una pressione sanguigna asimmetrica in entrambe le braccia, assicurarsi di selezionare il lato con la pressione sanguigna più alta per il monitoraggio.

A causa del ritmo cardiaco assolutamente irregolare dei pazienti con fibrillazione atriale, la misurazione singola della pressione sanguigna è soggetta a errori. Misurazioni multiple possono migliorare l'accuratezza della valutazione della pressione sanguigna. Tuttavia, in diversi studi pubblicati su piccoli campioni, non vi è alcuna differenza significativa nel tasso di successo del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nei pazienti con fibrillazione atriale rispetto a quelli in ritmo sinusale.

3. Criteri diagnostici

Una pressione arteriosa media nelle 24 ore corrispondente a una pressione arteriosa clinica di 140/90 mmHg, una pressione arteriosa media diurna ≥130/80 mmHg, o una pressione arteriosa media notturna ≥120/70 mmHg è considerata ipertensione.

Nella tabella seguente sono riportati i valori corrispondenti della pressione arteriosa clinica e della pressione arteriosa dinamica a ciascun livello.

4. Carico di pressione sanguigna: nessun valore aggiuntivo

Nella ricerca clinica, il tempo di misurazione della pressione sanguigna e la pressione sanguigna vengono spesso rappresentati come una curva e l'area sotto la curva quando la pressione sanguigna supera il valore normale viene considerata come carico di pressione sanguigna.

Tuttavia, le linee guida sottolineano che, dopo aver preso in considerazione la media della pressione arteriosa sistolica e diastolica, il carico pressorio non ha alcun valore predittivo aggiuntivo per il danno agli organi bersaglio o il rischio di complicanze.

5. Ipertensione mattutina: definita come pressione arteriosa media ≥ 135/85 mmHg durante il periodo mattutino

Definizione: L'ipertensione mattutina è definita come un livello medio di pressione sanguigna ambulatoriale ≥135/85 mmHg durante il periodo del mattino presto, indipendentemente dal fatto che la pressione sanguigna sia elevata durante gli altri periodi.

Le prime ore del mattino rappresentano il momento di massimo picco per gli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Il picco di incidenza di infarto del miocardio, morte cardiaca improvvisa e ictus si verifica 4-6 ore prima e dopo il risveglio.

Tuttavia, c'è anche un punto di vista [2] secondo cui il monitoraggio della pressione sanguigna domiciliare potrebbe avere una migliore ripetibilità rispetto al monitoraggio dinamico della pressione sanguigna per le misurazioni della pressione sanguigna al mattino presto e potrebbe essere più strettamente correlato al danno agli organi bersaglio.

Pertanto, sebbene il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa possa essere utilizzato anche per misurare e gestire la pressione arteriosa mattutina, il monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare può avere un valore applicativo clinico maggiore.

6. Ipertensione notturna: il tasso di prevalenza tra i cinesi è più alto che in Europa e in America

Rispetto alla pressione sanguigna diurna, la pressione sanguigna notturna è più strettamente correlata al rischio di mortalità per tutte le cause e di mortalità cardiovascolare e cerebrovascolare, e la pressione sanguigna notturna può predire il rischio di morte indipendentemente dalla pressione sanguigna diurna.

Le linee guida sottolineano che la prevalenza dell'ipertensione notturna isolata nella popolazione cinese è pari a circa il 10,0%, valore significativamente più alto rispetto a quello delle popolazioni europee e americane (6,0%~7,9%).

Ciò potrebbe essere correlato alla frequente incidenza di ipertensione sensibile al sale nella popolazione cinese, alla dieta ricca di sodio e all'aumento del sodio tubulare prossimale e del suo riassorbimento.

Dopo aver escluso i fattori secondari, le linee guida raccomandano tre opzioni per l'ipertensione diurna e notturna: (1) utilizzare farmaci a lunga durata d'azione da soli o in combinazione per il controllo; (2) utilizzare nuovi farmaci antipertensivi in ​​grado di abbassare efficacemente la pressione sanguigna notturna, come sacubitril/valsartan; (3) assumere farmaci antipertensivi a media e breve durata d'azione prima di coricarsi per controllare ulteriormente l'ipertensione notturna.

Nei pazienti ipertesi con ritmo pressorio non-dipper e anti-dipper è consigliabile rafforzare il controllo notturno della pressione arteriosa; nei pazienti ipertesi con ritmo pressorio super-dipper, occorre prestare attenzione a evitare cali eccessivi della pressione sanguigna durante la notte, che possono aumentare il rischio di eventi ischemici cardiovascolari e cerebrovascolari.

7. Ipertensione refrattaria: bisogna escludere l'effetto camice bianco

In caso di sospetta ipertensione refrattaria, molti dei sintomi sono causati dall'effetto camice bianco, quindi è possibile distinguere la vera ipertensione refrattaria da quella falsa in base ai risultati del monitoraggio dinamico della pressione sanguigna.

Studi esteri hanno dimostrato che su 8.295 pazienti sospettati di essere affetti da ipertensione refrattaria, i risultati del monitoraggio dinamico della pressione arteriosa hanno mostrato che il 37,5% presentava un effetto camice bianco, ovvero un'ipertensione pseudo-refrattaria.

8. Ipertensione nascosta: sovrappeso/obesità, fumo, sindrome metabolica e malattia renale cronica sono gruppi ad alto rischio

Le linee guida sottolineano che la prevalenza dell'ipertensione mascherata nel mio Paese è pari a circa il 10-18%. I rischi cardiovascolari e cerebrovascolari dei pazienti con ipertensione nascosta non controllata sono circa 1,8 volte superiori a quelli dei pazienti con normale controllo della pressione arteriosa.

Tuttavia, nella pratica clinica, non è realistico sottoporre a screening clinico tutti i pazienti con pressione sanguigna normale per l'ipertensione nascosta. Le linee guida raccomandano lo screening per i gruppi ad alto rischio di ipertensione mascherata, come uomini, pazienti sovrappeso o obesi, fumatori e pazienti con sindrome metabolica e malattia renale cronica.

Per i pazienti la cui pressione arteriosa misurata in ambulatorio è a un livello normale o alto, ma che presentano evidenti danni agli organi bersaglio e nessun altro fattore di rischio evidente per malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, è necessario prendere in considerazione il monitoraggio dinamico della pressione arteriosa 24 ore su 24 per individuare l'ipertensione nascosta ed evitare diagnosi mancate.

9. Pazienti con malattia di Parkinson: spesso associata a ipotensione posturale e calo inverso della pressione sanguigna

La disfunzione autonomica cardiovascolare è uno dei sintomi non motori più comuni nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson; spesso si manifesta come variazione anomala della pressione sanguigna e può addirittura manifestarsi prima della comparsa dei sintomi motori.

Uno studio multicentrico condotto nel mio Paese su un registro di pazienti affetti dal morbo di Parkinson ha rilevato che, tra i pazienti affetti dal morbo di Parkinson senza una storia di pressione sanguigna anomala, circa il 25% soffriva di ipotensione ortostatica e oltre il 50% di pressione sanguigna a calo inverso.

Se il ritmo circadiano della pressione sanguigna del paziente nelle 24 ore mostra un'inversione del meridiano, la probabilità di soffrire di ipotensione ortostatica aumenta significativamente. I pazienti affetti dal morbo di Parkinson con ipotensione ortostatica presentano sintomi non motori più gravi, disfunzione autonomica e deterioramento cognitivo, nonché danni cardiovascolari e cerebrovascolari più gravi.

11. Si raccomanda di utilizzare report standardizzati di monitoraggio dinamico della pressione sanguigna.

Il contenuto dei report di monitoraggio dinamico della pressione arteriosa nelle 24 ore dovrebbe essere standardizzato e il contenuto dei report della pressione arteriosa dinamica generati da diversi dispositivi dovrebbe essere omogeneizzato.

12. Promuovere il monitoraggio dinamico della pressione sanguigna nella comunità

La comunità è il principale campo di battaglia per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione, ma le principali istituzioni mediche e sanitarie devono affrontare problemi pratici, quali la mancanza di apparecchiature per il monitoraggio dinamico della pressione sanguigna, la mancanza di medici esperti in grado di analizzare e interpretare i referti della pressione sanguigna dinamica e la scarsa compliance dei pazienti.

Al fine di ottimizzare e migliorare la qualità della gestione dell'ipertensione nella comunità, le linee guida raccomandano di migliorare l'accessibilità del monitoraggio dinamico della pressione arteriosa nella comunità da più dimensioni e di promuovere l'omogeneità della qualità del monitoraggio.

Le linee guida raccomandano inoltre la promozione e l'applicazione di piattaforme di analisi e segnalazione remota della pressione arteriosa dinamica in rete e di modelli di alleanze mediche per affrontare il problema dell'insufficienza di personale professionale e tecnico a livello di base.

fonte:

[1] Comitato "Linee guida per il monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna" della National Hypertension League. Linee guida cinesi per il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa del 2020. Rivista cinese di circolazione, 2021, 36: 313-328. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.001. [Premere e tenere premuto o scansionare il codice QR qui sotto per ottenere il testo completo]

[2] Giovanni Battista. Interpretazione del consenso degli esperti asiatici sul monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. Rivista cinese di circolazione, 2019, 34(z1): 7-10. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. Supplemento.003

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