Un riassunto contemplativo del "prurito del settimo anno" dei noduli a vetro smerigliato nei polmoni (finale)

Questo è il 3088° articolo di Da Yi Xiao Hu

Il cielo stava diventando leggermente bianco, i galli cantavano in tutta la valle e il giorno era già spuntato. Wang Xiaoer guardò l'imperatore con aria di scusa e disse: Hai lavorato duramente stasera, ti prometto di non disturbarti per un anno. Quando me ne vado, non posso fare a meno di fare un riassunto, per favore correggimi.

L'imperatore guardò Wang Xiaoer con aria infelice: Bene, andiamo a salutarti. Fai la tua dichiarazione conclusiva. Adesso non ho affatto sonno.

Wang Xiaoer bevve l'ultima tazza di tè e disse dolcemente: Dopo una lunga conversazione notturna, ho imparato le seguenti precauzioni e spero che tutti i pazienti le adottino!

uno

I noduli a vetro smerigliato nei polmoni sono lesioni che appaiono sfocate nelle immagini, come il vetro smerigliato, con vasi sanguigni visibili o ombre bronchiali. Hanno una forma rotonda o quasi rotonda e possono essere benigni o neoplastici. I tumori benigni (per lo più infettivi) possono dissiparsi, ridursi o scomparire entro un certo periodo di tempo (1-12 mesi, o anche di più); I tumori neoplastici si dividono in iperplasia adenomatosa atipica, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma microinvasivo e adenocarcinoma invasivo e generalmente crescono progressivamente. I noduli a vetro smerigliato persistenti e a lungo termine hanno maggiori probabilità di essere neoplastici e sono considerati un sottotipo indolente di adenocarcinoma polmonare. In genere crescono lentamente e sono più comuni negli asiatici orientali, nei non fumatori, nelle donne e nei pazienti giovani. La causa resta sconosciuta e sono necessari sforzi globali per chiarirla. Alcuni noduli a vetro smerigliato possono crescere rapidamente per ragioni sconosciute, che potrebbero essere correlate a determinati geni come mutazioni TP53, modifiche del numero di copie geniche e perdita di eterozigosi HLA, ma si sa ancora poco sugli specifici eventi microscopici molecolari.

due

Diverse linee guida straniere (NCCN, ACCP, FLEISCHNER) si concentrano sullo screening del cancro al polmone, utilizzando il regolare follow-up TC come mezzo principale per osservare le variazioni di dimensioni e densità dei noduli a vetro smerigliato tumorali per determinare il modello di sviluppo e la malignità del tumore. Nei paesi stranieri si raccomanda un'osservazione di follow-up per i noduli di vetro smerigliato puro di dimensioni inferiori a 10 mm o addirittura inferiori a 20 mm. Il motivo è che la maggior parte dei noduli tumorali a vetro smerigliato puro sono adenocarcinomi in situ o adenocarcinomi microinvasivi e il tasso di sopravvivenza a cinque anni dopo la resezione è quasi del 100%. Tuttavia, la scelta del trattamento o del follow-up non viene discussa in modo approfondito. Ci sono ancora dubbi su diverse linee guida: gli standard di gestione sono credibili? Il monitoraggio tramite TC è davvero la soluzione migliore? Esistono vantaggi gestionali nell'uso della strategia chirurgica? Si incoraggia l'uso di dati cinesi e l'emanazione di linee guida per i cinesi. È stato pubblicato il consenso sulla diagnosi e il trattamento dell'adenocarcinoma nodulare a vetro smerigliato emesso dallo Shanghai Pulmonary Hospital.

tre

In Cina ci sono enormi differenze regionali, la qualità dei suoi praticanti varia notevolmente e anche le sue qualità culturali variano notevolmente. Pertanto, dopo che i pazienti decidono di sottoporsi a un controllo TC, devono fare attenzione a non essere né troppo cauti né troppo preoccupati; non dovrebbero preoccuparsi troppo né lasciar correre le cose. È preferibile eseguire l'esame nello stesso ospedale di terzo livello e utilizzando la stessa apparecchiatura per la TAC, chiedendo allo stesso medico esperto di confrontare le immagini prima e dopo e di osservare attentamente i cambiamenti nei noduli a vetro smerigliato per ridurre al minimo gli errori. Per evitare diagnosi errate, non fidatevi semplicemente della descrizione nel referto. Durante il follow-up, il tumore si è ingrandito notevolmente ed è diventato più denso, tanto che è stata raccomandata un'ulteriore consulenza con un chirurgo toracico. Le radiazioni accumulate durante la TC di controllo sono dannose per il corpo umano. Per ogni 2.500 pazienti sottoposti a screening per il cancro ai polmoni, uno morirà di cancro a causa delle radiazioni della TAC.

Quattro

La scelta di un intervento chirurgico per i noduli a vetro smerigliato nei polmoni dipende dallo stadio patologico del nodulo, prendendo come esempio il consenso degli esperti dello Shanghai Pulmonary Hospital: il trattamento chirurgico è raccomandato per l'adenocarcinoma microinvasivo e l'adenocarcinoma invasivo; l'intervento chirurgico può essere eseguito se l'adenocarcinoma in situ soddisfa le seguenti tre condizioni: il nodulo è più grande di 8 mm, il paziente è sottoposto a una forte pressione psicologica e il paziente è disposto a sottoporsi all'intervento chirurgico; in caso di iperplasia adenomatosa atipica si raccomanda una TC di controllo regolare.

cinque

È fondamentale determinare la natura benigna o maligna e lo stadio patologico dei noduli a vetro smerigliato nei polmoni in base alle loro caratteristiche di imaging. Il modo in cui i pazienti possono scegliere in modo razionale, vantaggioso e appropriato le opzioni chirurgiche o il regolare follow-up TC dipende dai seguenti tre punti: in primo luogo, comprendere appieno le caratteristiche di imaging dei noduli benigni e maligni, le leggi e le controversie sulle metastasi tumorali; in secondo luogo, comprendere appieno il significato dell'incertezza scientifica, studiare criticamente varie linee guida e letteratura e imparare ad accettare l'incertezza scientifica; infine, riconoscere pienamente l’ambiente medico umanistico esistente in Cina, pensare dal punto di vista degli altri e raggiungere l’armonia tra medici e pazienti!

sei

Se il paziente decide di sottoporsi a un intervento chirurgico, le tecniche chirurgiche disponibili sono la lobectomia, la resezione sottolobare (resezione a cuneo, resezione segmentale) e la chirurgia mininvasiva toracoscopica a porta singola. Attualmente, la chirurgia toracica può utilizzare la resezione sottolobare per l'adenocarcinoma in situ e l'adenocarcinoma microinvasivo, e non è necessario asportare i linfonodi; in alcuni casi specifici di adenocarcinoma invasivo (crescita prevalentemente aderente, noduli a vetro smerigliato puro, componenti solide inferiori al 50% e bassa invasività), si può valutare se non eseguire la lobectomia, ma può essere eseguito il campionamento sistematico dei linfonodi; Per l'adenocarcinoma invasivo (componenti solide superiori al 50%, tasso di crescita rapido e caratteristiche maligne evidenti all'imaging) si raccomanda di eseguire una lobectomia e una dissezione sistematica dei linfonodi.

Sette

Se il paziente è anziano, soffre di più patologie pregresse e non è disposto a sottoporsi a un intervento chirurgico, si possono prendere in considerazione opzioni alternative per i noduli a vetro smerigliato tumorali: radioterapia stereotassica e ablazione con radiofrequenza. In termini di controllo locale, la radioterapia stereotassica sembra essere superiore all'ablazione con radiofrequenza. Nel confronto di metodi di trattamento specifici, sono necessari maggiori dati di ricerca clinica a supporto. Sebbene entrambe siano elencate come opzioni alternative per i pazienti che non sono idonei all'intervento chirurgico, non sono necessariamente opzioni alternative per i pazienti idonei all'intervento. Gli effetti a lungo termine, gli effetti collaterali e le complicazioni delle opzioni terapeutiche devono ancora essere ulteriormente discussi e osservati. Attualmente, la chirurgia rimane il gold standard per i noduli neoplastici a vetro smerigliato e si stanno cercando alternative per dimostrare risultati a breve termine non inferiori alla chirurgia.

otto

I pazienti hanno difficoltà a decidere tra intervento chirurgico e follow-up, oppure presentano noduli a vetro smerigliato di vecchia data nei polmoni: se il paziente è giovane e il nodulo si trova sul bordo del polmone, potrebbe essere preferibile la resezione chirurgica per evitare un'escalation patologica; Se il paziente è anziano e il nodulo è situato al centro del polmone, potrebbero essere preferibili opzioni terapeutiche alternative non chirurgiche o un follow-up. Il controllo postoperatorio può comprendere scansioni TC ogni sei mesi per 2 anni e poi una volta all'anno. Per il follow-up postoperatorio dell'adenocarcinoma in situ e dell'adenocarcinoma microinvasivo, potrebbe non essere necessario monitorare la recidiva entro 3-5 anni dall'intervento chirurgico e possono essere eseguiti un monitoraggio a bassa intensità appropriato e un riesame delle scansioni TC.

Nove

Per stabilire se i noduli a vetro smerigliato multipli siano lesioni primarie multiple o lesioni metastatiche, sono necessarie ulteriori strategie diagnostiche basate su sottotipi istologici patologici, mutazioni driver e mappe genomiche, mentre la resezione chirurgica richiede un'ulteriore valutazione completa. Le metastasi intra-aeree si verificano quando le cellule tumorali si staccano dalla membrana basale, si diffondono nelle vie aeree e poi si riattaccano e crescono lungo i setti alveolari distanti dal sito primario. Il meccanismo specifico della diffusione intra-aerea e delle metastasi non è chiaro, ed è comune nei pazienti con adenocarcinoma polmonare primario, in particolare in quelli con tipi invasivi mucinoso, papillare e micropapillare. I noduli a vetro smerigliato multipli richiedono una valutazione completa della strategia chirurgica in base alle dimensioni, alla posizione, alle caratteristiche della TC del tumore, alla funzionalità cardiopolmonare del paziente e allo stato di salute. La funzionalità del parenchima polmonare deve essere preservata il più possibile e si deve evitare la dissezione non necessaria dei linfonodi. La prognosi dei noduli a vetro smerigliato multipli metastatici è sfavorevole e il periodo di sopravvivenza è inferiore rispetto a quello dei pazienti con lesioni primarie multiple.

L'imperatore non poté fare a meno di battere le mani dopo aver sentito questo:

Xiao Er, la tua capacità di sintesi è davvero straordinaria. Non solo hai riassunto quello che ho detto, ma hai anche riassunto l'esperienza delle nostre conversazioni precedenti. Spero sinceramente che tratterete la medicina con un atteggiamento scientifico e che considererete il processo decisionale congiunto tra medici e pazienti dal punto di vista del paziente. Noi medici e pazienti possiamo lavorare insieme, parlare liberamente e fare progressi insieme!

Wang Xiaoer disse in fretta:

Grazie, ti ho disturbato per tutta la notte e ti ho fatto dormire tardi. Questa volta mi scuso sinceramente con te. Vado per primo io, tu prenditi un po' di tempo per riposarti! Ci vediamo tra un anno!

Osservando la schiena del cameriere che si allontanava e il sole che sorgeva al mattino, l'imperatore non poté fare a meno di perdere ogni sonnolenza. Andate ad abbracciare la natura della valle, andate a respirare l'aria del sole mattutino, l'imperatore si alzò e uscì dalla porta, era un mondo verde... Il "prurito dei sette anni" dei noduli di vetro smerigliato è scomparso, ma il riassunto stimolante del "percorso di trasferimento" riecheggia ancora nel mondo, influenzando un gran numero di noduli di vetro smerigliato!

Autore: Dipartimento di chirurgia toracica, Ospedale polmonare di Shanghai

Zhao XiaogangVice medico capo