Entrò in sala operatoria alle 9 del mattino e ne uscì alle 5 di pomeriggio. Il medico ha detto: Si è svegliata tardi.

Ultimamente, quando visito i pazienti prima di un intervento chirurgico, mi capita sempre che i pazienti e i loro familiari mi chiedano quanto durerà l'anestesia e se riusciranno a svegliarsi. La sera ho esaminato attentamente le domande sollevate dal paziente e dalla sua famiglia e mi sono preparato a discutere di un caso di risveglio ritardato dopo un'isterectomia ginecologica totale.

Oggi, zia Gao, che avrebbe dovuto sottoporsi a isterectomia laparoscopica in anestesia generale, è stata portata in sala operatoria e continuava a dire di essere molto nervosa. Mi ha chiesto ripetutamente: "Dottore, quanto durerà questa anestesia? Mi sveglierò? Quanto ci vorrà per svegliarmi?"

"Zia, non aver paura. Fidati del nostro anestesista e del nostro team di professionisti. Ti aiuteranno ad addormentarti facilmente e a svegliarti serenamente dopo l'operazione."

Come al solito, quando ho a che fare con pazienti ansiosi, in particolare donne in menopausa, le ho controllate e anestetizzate il più rapidamente possibile. Alle 10 del mattino ho somministrato etomidato, fentanil e rocuronio in sequenza tramite induzione endovenosa. Dopo 30 secondi, zia Gao si addormentò dolcemente. L'operazione si è conclusa alle 12:32. L'intera operazione durò 152 minuti. Come al solito, il chirurgo suturò la pelle, interruppe l'assunzione dei farmaci e aggiunse analgesici e antiemetici.

A causa della conversione in laparotomia, durante l'operazione è stato somministrato tre volte bromuro di rocuronio come miorilassante e subito dopo il completamento della sutura cutanea sono stati somministrati 2 mg/kg di sugammadex per via endovenosa per antagonismo. La stessa operazione magica non permise alla zia Gao di svegliarsi serenamente entro il tempo previsto. Naturalmente, non importa se non riesce a svegliarsi e a farsi rimuovere il tubo in breve tempo. Per non compromettere l'intervento successivo, è stata trasferita nella sala di risveglio post-anestesia per essere monitorata. Dopo essere entrato nella stanza, il paziente continuava a ricevere ventilazione meccanica controllata e i suoi segni vitali erano stabili, quindi sono tornato in sala operatoria e ho ricevuto l'anestesia.

Alle 17.30 sono passato davanti alla sala di rianimazione e mi è sembrato di vedere una paziente ginecologica che usciva dalla porta. A uno sguardo più attento, si rivelò essere zia Gao. Dopo alcune semplici domande, la zia è riuscita a rispondere in modo diretto e ha ringraziato, dottor Long, per il suo duro lavoro. Il familiare ci ha accolto sulla porta e, con tono un po' lamentoso, ci ha detto che potevamo entrare alle 9:30 del mattino. Quando sono uscito alle 5:30, il medico ha detto che si trattava solo di un piccolo intervento di routine e che l'operazione era terminata da tempo. Come è possibile che il paziente non si sia svegliato per così tanto tempo? Era davvero preoccupante.

Quindi la questione è che, in questo caso, dobbiamo menzionare due termini: risveglio dopo anestesia generale e risveglio ritardato. Il risveglio dopo l'anestesia generale è la fase finale dell'intervento chirurgico, dalla sospensione di tutti i farmaci anestetici al completo risveglio del paziente (cosciente, in grado di rispondere correttamente a semplici domande, vie respiratorie libere, riflesso faringeo ripristinato, forza muscolare normale), che di solito dura 30-60 minuti. Risveglio ritardato. Attualmente, il risveglio ritardato nel controllo di qualità dell'anestesia in Cina si riferisce alla situazione in cui la coscienza del paziente non si è ripresa 90 minuti dopo la fine dell'anestesia generale, escludendo l'ictus cerebrovascolare, ovvero i movimenti di comando del paziente, la capacità di orientamento e la memoria preoperatoria non si sono ripresi. Un risveglio ritardato non solo inciderà sul turnover dei tavoli operatori nelle sale operatorie degli ospedali e ridurrà l'efficienza del lavoro, ma prolungherà anche la ventilazione meccanica e il tempo di terapia intensiva del paziente, aumenterà il rischio di altre complicazioni e, nei casi più gravi, porterà persino alla morte del paziente.

Quali sono le possibili ragioni del ritardo del risveglio di zia Gao dopo l'intervento di anestesia generale? Una revisione della letteratura pertinente può includere le seguenti sezioni:

1. Fattori farmacologici: la zia Gao è in menopausa. Sebbene gli esami di laboratorio non evidenzino problemi alle funzionalità epatiche e renali, una piccola quantità di farmaco può causare un significativo effetto di accumulo e rallentare il metabolismo dei farmaci anestetici. Inoltre, prima dell'operazione sono stati utilizzati farmaci anestetici, inibitori delle monoamino ossidasi o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Possono influenzare il metabolismo dei farmaci anestetici e potenziare gli effetti inibitori degli anestetici e degli analgesici sul sistema nervoso centrale. Studi hanno dimostrato che l'accumulo e i residui di sedativi anestetici e di anestetici lipofili oppioidi per via endovenosa sono le principali cause del ritardo del risveglio dopo l'anestesia generale. Il rilassamento muscolare residuo non provoca un risveglio ritardato, ma anche un rilassamento muscolare prolungato può essere correlato al risveglio ritardato.

2. Fattori chirurgici: la postura per la chirurgia ginecologica è prevalentemente la posizione di Trendelenburg più la posizione litotomica, e l'angolo è maggiore di 30 gradi. La quantità di sangue che ritorna al cuore aumenta, la testa rimane in posizione bassa per lungo tempo e il cervello diventa congestionato ed edematoso, il che può anche causare un risveglio ritardato. Inoltre, se la durata dell'operazione è troppo lunga, anche il tempo dell'anestesia verrà prolungato di conseguenza. I farmaci anestetici influiscono sul tempo di recupero postoperatorio attraverso molteplici vie, come il sistema nervoso centrale e i nervi periferici.

3. Fattori legati al paziente: i pazienti anziani o i bambini piccoli hanno una ridotta tolleranza del sistema nervoso centrale ai farmaci e devono ridurre opportunamente alcuni farmaci anestetici in base alle loro condizioni fisiche. I pazienti anziani presentano uno stato di degenerazione sistemica, con livelli e attività ridotti dei neurotrasmettitori. Sono inclini al sovradosaggio di sedativi e miorilassanti e sono soggetti a sonnolenza e risveglio ritardato dopo un intervento chirurgico. Quando i pazienti anziani soffrono anche di patologie cardiopolmonari, di anomalie nella funzionalità epatica e renale, in particolare i pazienti fragili, la qualità del recupero postoperatorio è notevolmente ridotta e devono rimanere nella sala operatoria per un periodo di tempo più lungo per raggiungere un livello di coscienza. I pazienti anziani che soffrono di malattie neurologiche, come disfunzioni cognitive, epilessia e ictus prima dell'intervento chirurgico, hanno maggiori probabilità di sperimentare un risveglio ritardato dopo l'intervento, a causa della loro disfunzione neurologica e dell'interazione con i farmaci terapeutici.

4. Fattori ambientali del paziente perioperatori : ipokaliemia intraoperatoria, disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico, accumulo di anidride carbonica e disturbi dell'equilibrio acido-base possono tutti causare un risveglio ritardato; Inoltre, l'ipotermia intraoperatoria, soprattutto negli anziani e nei bambini piccoli, riduce la capacità di regolare la temperatura corporea e rallenta il metabolismo dei farmaci.

5. Cause speciali e rare : malformazione della fossa cranica posteriore DWM; anestesia locale in prossimità del tronco encefalico dopo un intervento chirurgico cranico; infiltrazione venosa, come l'accumulo di anestetici generali sottocutanei; risveglio ritardato causato da coma psicogeno, ecc.

Il giorno dopo ho eseguito i controlli postoperatori di routine e ho spiegato alla famiglia di zia Gao le varie possibilità di un lento risveglio perioperatorio. Anche loro hanno capito e mi hanno fatto un pollice alzato, dicendomi che l'anestesia in realtà non è una cosa semplice.

Riferimenti:

[1] Li Yehua, Cao Hui, Zhou Xinggen et al. Effetti di diversi gradi di rilassamento muscolare sul recupero postoperatorio precoce nei pazienti sottoposti a gastrectomia laparoscopica[J]. Rivista di anestesiologia clinica, 2023, 39(03): 275-279.

[2] Feng Zhenxin, Zhao Liang, Cai Weihua et al. Progressi della ricerca sulla rete neurale funzionale della rianimazione in anestesia generale[J]. Rivista di anestesiologia clinica, 2022, 38(12): 1317-1321.

[3] Hu Lang, Zhang Yi. Progressi della ricerca sul meccanismo del risveglio ritardato dopo l'anestesia generale nei pazienti anziani[J]. Rivista dell'Università Medica di Zunyi, 2020, 43(05): 673-678.

[4] Liu Keqing, Wang Guang, Wang Jianxi, et al. Un caso di risveglio ritardato dopo isterectomia laparoscopica[J]. Rivista di uso clinico razionale dei farmaci, 2018, 11(04): 172.

Long Xiaoju, Dipartimento di Anestesiologia, Guilin Medical College Hospital

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