Come scegliere le statine?

Le statine svolgono un ruolo importante nel campo dell'abbassamento dei lipidi e della stabilizzazione della placca. Attualmente, nella pratica clinica vengono comunemente utilizzati sette tipi di statine (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina e pitavastatina). A causa delle diverse strutture chimiche di ciascuna statina, le loro proprietà fisico-chimiche e le applicazioni cliniche sono uniche [1-2].

1. Intensità di riduzione dei lipidi

Esistono alcune differenze nella misura in cui diversi tipi e dosi di statine possono abbassare il colesterolo, ma quando la dose di una qualsiasi statina viene raddoppiata, l'ulteriore riduzione del colesterolo legato alle lipoproteine ​​a bassa densità (LDL-C) è solo del 6% circa, il cosiddetto "effetto statina al 6%".

Tabella 1 Effetto ipocolesterolemizzante delle statine

2. Emivita

Lovastatina, simvastatina, pravastatina e fluvastatina: circa 1-4 ore. Atorvastatina, rosuvastatina, pitavastatina: più di 10 ore [4].

3. Idrofilia/lipofilia

In genere, le statine con elevata lipofilia possono penetrare facilmente nel fegato (per esercitare i loro effetti), nelle cellule muscolari e nella barriera ematoencefalica e possono avere effetti sul sistema nervoso centrale e sui muscoli. Le statine con elevata idrofilia hanno una buona solubilità e non penetrano facilmente nelle cellule muscolari e nella barriera ematoencefalica. Esercitano i loro effetti solo nel fegato e hanno relativamente pochi effetti sul sistema nervoso centrale e sui muscoli[5].

• Lipofili: Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Pitavastatina

• Idrofilo: Pravastatina, Rosuvastatina

• Anfifilico (solubile in acqua e liposolubili): Atorvastatina

L'ordine di lipofilia è: pravastatina < rosuvastatina < atorvastatina < fluvastatina < pitavastatina < lovastatina < simvastatina

4. Metabolismo dei farmaci

• Atorvastatina, simvastatina, lovastatina: metabolizzati principalmente attraverso la via del CYP3A4

• Fluvastatina: metabolizzata principalmente tramite il pathway CYP2C9

• Rosuvastatina: circa il 10% metabolizzato tramite il pathway CYP2C9

• Pitavastatina: solo minimamente metabolizzata dal CYP2C9 (etichettata come praticamente non metabolizzata dal CYP)

• Pravastatina: non metabolizzata dal CYP

Pertanto, è meno probabile che pravastatina, pitavastatina e rosuvastatina interagiscano con altri farmaci che richiedono il metabolismo del CYP.

5. Tempo di assumere i farmaci

Il momento giusto per assumere un farmaco è legato principalmente a due fattori: l'emivita del farmaco e l'effetto del cibo.

• Atorvastatina, rosuvastatina: hanno un'emivita più lunga e possono essere assunte a un orario fisso della giornata;

• Simvastatina, pravastatina, fluvastatina, pitavastatina: emivita breve, assumere prima di coricarsi;

• Lovastatina: il cibo migliora l'assorbimento, assumere con la cena

6. Reazioni avverse

L'incidenza complessiva delle reazioni avverse alle statine nella popolazione cinese è del 7,46%. L'ordine di incidenza è: sintomi gastrointestinali (3,942%) > sintomi epatici (1,295%) > sintomi muscolari (1,173%) > sintomi neurologici (0,653%). Oltre a ciò, si possono verificare altre reazioni avverse come l'insorgenza del diabete [6]. Tra queste, la reazione avversa della mialgia può essere prevista attraverso test genetici.

• Funzionalità epatica anormale

Una funzionalità epatica anormale si manifesta principalmente con un aumento delle transaminasi, con un'incidenza di circa lo 0,5% al ​​3,0% in modo dose-dipendente. Studi hanno dimostrato che l'atorvastatina è una delle statine più comunemente utilizzate nella pratica clinica ed è quella che ha maggiori probabilità di causare danni al fegato. Ciò si verifica principalmente entro 3 mesi dall'assunzione del farmaco ed è più comune nei maschi, nei pazienti di mezza età e anziani e nei pazienti con patologie di base. Nella maggior parte dei casi si tratta di un danno epatico lieve con una buona prognosi [7].

• Reazioni avverse muscolari

Le complicanze muscolari correlate alle statine includono mialgia, miosite, miopatia e rabdomiolisi, con un'incidenza compresa tra l'1% e il 5% (risultati dello studio RCT) o tra il 5% e il 10% (risultati dello studio osservazionale). La rabdomiolisi è rara.

L'incidenza di rabdomiolisi è più elevata quando lovastatina, simvastatina o atorvastatina vengono utilizzate da sole rispetto a quando pravastatina o fluvastatina vengono utilizzate da sole. La rabdomiolisi è una reazione avversa rara e grave alle statine[8]. Il meccanismo non è ancora chiaro, ma potrebbe essere correlato all'inibizione del metabolismo dei farmaci, che porta ad un aumento delle concentrazioni ematiche del farmaco e inibisce la biosintesi del coenzima Q10.

• Effetti sulla glicemia

L'uso prolungato di statine aumenta il rischio di insorgenza di diabete, che è un effetto delle statine. L'incidenza di diabete di nuova insorgenza è stata più elevata con le statine ad alta intensità rispetto alle statine a dosaggio convenzionale (12% contro 9%).

Atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina e fluvastatina: hanno effetti simili sul controllo glicemico compromesso nei soggetti normoglicemici e nei pazienti con diabete di tipo 2.
Pitavastatina, pravastatina: hanno un effetto neutro sulla regolazione della glicemia e la pitavastatina può addirittura migliorare il controllo della glicemia nei pazienti diabetici.

L'effetto protettivo delle statine sulle malattie cardiovascolari è maggiore del rischio di diabete di nuova insorgenza. Che si tratti di persone ad alto rischio di diabete o di pazienti affetti da diabete, coloro che hanno indicazioni per un trattamento con statine dovrebbero insistere nell'assumere queste sostanze.

• Altre reazioni avverse

Altri effetti indesiderati delle statine includono mal di testa, insonnia, depressione e sintomi gastrointestinali come indigestione, diarrea, dolore addominale e nausea.

7. Selezione del farmaco per pazienti speciali

• Per i pazienti con diabete, sono preferibili pitavastatina e pravastatina;

• Nei pazienti con funzionalità renale anormale, l'atorvastatina è la prima scelta, mentre la fluvastatina è controindicata; quando i pazienti con funzionalità renale anormale utilizzano statine, il dosaggio deve essere opportunamente ridotto;

• Nei pazienti con funzionalità epatica anormale, sono preferibili pravastatina e pitavastatina. Quando il livello delle transaminasi aumenta più di 3 volte il limite superiore della norma, la dose deve essere ridotta o il farmaco deve essere sospeso;

• Quando usati in combinazione con più farmaci cardiovascolari, sono preferiti pravastatina, pitavastatina e rosuvastatina[9].

Riferimenti:

1. Comitato congiunto di esperti per la revisione delle linee guida cinesi sulla gestione dei lipidi nel sangue. Linee guida cinesi per la gestione dei lipidi nel sangue (2023). Rivista cinese di malattie cardiovascolari, 2023, 51(03):221-255. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230119-00038

2. Consenso degli esperti cinesi sull'uso delle statine nei pazienti anziani con dislipidemia (2015), Chinese Journal of Internal Medicine, 2015:467-4773.

3. Deng Jianwei, Guo Dong, Zhou Honghao. Progressi nella ricerca sulla farmacocinetica delle statine per l'abbassamento dei lipidi nel sangue[J]. Rivista cinese di farmacologia clinica e terapeutica, 2007, (08): 850-860.

4. Gruppo sul metabolismo dei lipidi della branca di endocrinologia dell'Associazione medica cinese. Consenso degli esperti sulla prevenzione e il trattamento del diabete di tipo 2 combinato con dislipidemia in Cina (versione rivista 2017)[J]. Rivista cinese di endocrinologia e metabolismo, 2017, 33(11):925-936.

5. Li Dandan, Tao Tao. Effetti della struttura chimica e delle proprietà fisico-chimiche delle statine sulla loro efficacia e sulle proprietà farmacocinetiche[J]. Rivista cinese dell'industria farmaceutica, 2012, 43 (06): 497-502.

6. Comitato nazionale di esperti in malattie cardiovascolari, Comitato di medicina cardiometabolica. Consenso degli esperti cinesi sulla diagnosi clinica e il trattamento dell'intolleranza alle statine[J]. Rivista cinese di circolazione, 2024, 39(2): 105-114.

7. Jiang Linshuang, Chen Maowei. Analisi delle caratteristiche cliniche del danno epatico indotto da atorvastatina[J/OL]. Medicina generale cinese, 1-5[28-03-2024]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/13.1222.r.20231201.1006.002.html.

8. Caso G, Kelly P, McNurlan MA, et al. Effetto del coenzima q10 sui sintomi miopatici nei pazienti trattati con statine［J］． Italiano: La ricerca ha esaminato i seguenti aspetti:

9. Han Jiahao, Liu Tiantian, Gao Yan. Studio sulla miopatia correlata alle statine e sul suo meccanismo[J]. Rivista cinese di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari geriatriche, 2018, 20 (11): 1221-1223.