Quanto ne sai sui corticosteroidi inalatori, uno dei farmaci più importanti per il trattamento della BPCO?

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una comune malattia cronica delle vie aeree. La prevalenza della BPCO nella popolazione del mio Paese di età pari o superiore a 20 anni è dell'8,6%, mentre la prevalenza nelle persone di età pari o superiore a 40 anni è del 13,7%. In base a questa stima, il numero di persone affette da questa malattia nel mio Paese si avvicina ai 100 milioni. Essendo una malattia che rientra nel focus della prevenzione e del trattamento del piano d'azione "Cina sana 2030", la situazione della prevenzione e del controllo della BPCO è estremamente grave.

I glucocorticoidi sono attualmente preparati antinfiammatori ampiamente utilizzati ed efficaci nella pratica clinica, tra cui i corticosteroidi inalatori (ICS) e i glucocorticoidi sistemici, che svolgono un ruolo importante nella terapia di mantenimento dei pazienti con BPCO stabile e nel trattamento delle riacutizzazioni acute.

L'ICS non solo può ridurre l'infiltrazione di varie cellule infiammatorie e l'espressione di fattori infiammatori, ma anche inibire l'ipersecrezione di muco nelle vie aeree, migliorare la clearance del muco, aumentare l'espressione dei recettori β, ridurre l'iperreattività delle vie aeree e alleviare lo spasmo delle vie aeree. È ampiamente utilizzato nel trattamento della BPCO grazie alla sua elevata concentrazione locale e alle poche reazioni avverse sistemiche.

1. Selezione del dispositivo di inalazione ICS

La scelta del dispositivo di inalazione deve basarsi sulle sue caratteristiche e combinarsi con una valutazione completa dell'età e delle condizioni del paziente. La base della terapia inalatoria sono il flusso inspiratorio e il dispositivo di inalazione.

Gli inalatori di polvere secca dipendono in larga misura dalla portata inspiratoria e dalla tecnica di inalazione del paziente, pertanto è necessario che il paziente li scelga attentamente in base alle proprie caratteristiche e alla propria portata inspiratoria personale. Gli inalatori a dose misurata pressurizzati (pMDI) e gli inalatori a nebbia leggera presentano una bassa resistenza interna e requisiti relativamente bassi per la portata inspiratoria del paziente.

In particolare, il pMDI a co-sospensione utilizza la tecnologia di co-sospensione per adsorbire i cristalli del farmaco su vettori sferici fosfolipidici porosi (la dimensione delle particelle è di circa 3,0 μm) secondo il rapporto prescritto e poi li carica in un contenitore insieme al propellente. Una volta utilizzato, rilascia un aerosol con dose e rapporto costanti.

La percentuale di microparticelle nel farmaco emesso tramite pMDI in sospensione è del 61%~69% e il tasso di deposizione polmonare può arrivare fino al 48%. Rispetto al tradizionale pMDI, la dose e la proporzione dei vari farmaci nell'aerosol erogato dal pMDI in co-sospensione non sono influenzate dal numero, dal tempo e dall'intensità delle agitazioni del dispositivo prima dell'uso, né dalla portata del flusso inspiratorio, e i farmaci vengono erogati in eguale proporzione. Allo stesso tempo, nei pazienti con scarsa coordinazione mano-bocca e scarso utilizzo del tradizionale pMDI, l'uso combinato di pMDI + distanziatore può ridurre il deposito del farmaco nella gola e aumentare la velocità di deposito del farmaco nei polmoni. Può anche ridurre la sensazione di raffreddamento dello spray e alleviare l'irritazione delle vie aeree, migliorando così la sicurezza e l'efficacia del farmaco e risolvendo il problema del coordinamento dell'inalazione del farmaco.

2. Precauzioni per le 7 principali applicazioni ICS

1. I pazienti con un punteggio al COPD Assessment Test (CAT) ≥ 10 e una scala modificata del British Medical Research Council (mMRC) ≥ 2 al momento del trattamento iniziale devono ricevere un adeguato trattamento broncodilatatore. Se i sintomi sono ancora scarsamente controllati, è necessario valutare se sia necessario un trattamento combinato con ICS.

2. Per i pazienti ad alto rischio di esacerbazione acuta, la necessità di un trattamento combinato con ICS deve essere valutata attentamente.

3. Nei pazienti con BPCO e asma, si raccomanda il trattamento con ICS in combinazione con uno o due broncodilatatori a lunga durata d'azione. Il trattamento con ICS deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con BPCO e bronchiectasie (sintomi) con infezioni ricorrenti e BPCO e tubercolosi attiva.

4. (1) Per i pazienti con eosinofili nel sangue periferico (EOS) ≥300 cellule/μl, si raccomanda il trattamento combinato con ICS in base ai sintomi e al rischio di esacerbazione acuta. (2) Il trattamento combinato con ICS deve essere preso in considerazione quando l'EOS nel sangue periferico è pari a 100-300 cellule/μl. (3) Il trattamento con ICS non è raccomandato quando l'EOS nel sangue periferico è <100 cellule/μl o c'è il rischio di infezione.

5. (1) Nei pazienti con BPCO con EOS nel sangue periferico < 300 cellule/μl e senza frequenti esacerbazioni acute, l'ICS può essere sospeso. Prima di interrompere la terapia con ICS, è necessario rivalutare i rischi e i benefici del loro utilizzo e rafforzare il follow-up e la valutazione. (2) Per i pazienti con EOS nel sangue periferico ≥ 300 cellule/μl, indipendentemente dal fatto che abbiano una storia di frequenti esacerbazioni acute, la sospensione di ICS non è raccomandata. (3) Dopo la sospensione dell'ICS, si raccomanda l'uso di uno o due broncodilatatori a lunga durata d'azione.

6. Durante l'esacerbazione acuta della BPCO, si raccomandano corticosteroidi sistemici personalizzati a breve termine in base alla gravità.

7. Durante l'esacerbazione acuta della BPCO, si raccomanda l'uso di ICS nebulizzato per sostituire parzialmente o totalmente gli ormoni sistemici.

PARTE III Cinque fattori ad alto rischio per ICS che aumentano il rischio di polmonite e reazioni avverse

1. Fattori ad alto rischio: fumo, età ≥55 anni, storia di esacerbazione acuta o polmonite, indice di massa corporea <25 kg/m2, mMRC>2 punti o grave limitazione del flusso aereo.

2. Altre reazioni avverse comuni: candidosi orale, irritazione della gola, tosse, raucedine e contusione cutanea.

3. Reazioni avverse rare: reazioni allergiche quali eruzione cutanea, orticaria, angioedema e broncospasmo.

4. Eventi molto rari includono cataratta, iperglicemia, infezioni micobatteriche (incluso Mycobacterium tuberculosis), sindrome di Cushing, dispepsia e artralgia.

In sintesi, l'ICS è uno dei farmaci più importanti per il trattamento della BPCO. Il suo utilizzo presenta sia vantaggi che svantaggi. Il personale medico è tenuto ad attuare pratiche cliniche di trattamento individualizzate, basate sulle linee guida cinesi sulla BPCO basate sull'evidenza e sull'esperienza clinica.

Riferimenti:

[1] Liang Zhenyu, Wang Fengyan, Chen Rongchang. Aggiornamenti importanti e prospettive delle linee guida per la diagnosi e il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (versione rivista 2021)[J]. Rivista internazionale di malattie respiratorie, 2021, 41(19): 1457-1461.

【2】Chen Yahong. Contesto e riflessioni sulla stesura del "Consenso degli esperti sulla gestione standardizzata dei glucocorticoidi nella broncopneumopatia cronica ostruttiva"[J]. Rivista cinese di tubercolosi e malattie respiratorie, 2021, 44(12): 1034-1036.