Infusione, non è facile dire ti amo

Questo è il 3825° articolo di Da Yi Xiao Hu

Nell'articolo precedente abbiamo parlato dell'ossigeno e dell'acqua come delle due sostanze più importanti per il mantenimento della vita. Negli ultimi anni, la comunità medica non solo ha cambiato radicalmente la propria opinione sull'ossigenoterapia per i pazienti gravemente malati, ma ha anche riflettuto sulla terapia dei fluidi per i pazienti gravemente malati.

L'infusione è un importante mezzo di cura nella medicina moderna, e la comprensione della sua importanza ha attraversato un processo tortuoso. La prima terapia clinica infusionale può essere fatta risalire all'epidemia di colera del 1831. Nel 1832, il medico scozzese Thomas Latta iniettò acqua salata bollita nelle vene del paziente per reintegrare i liquidi corporei persi a causa del vomito e della diarrea causati dal colera. È considerato il primo medico ad aver introdotto con successo il modello di terapia infusionale endovenosa negli esseri umani. Durante la prima e la seconda guerra mondiale, ci si rese conto che lo shock post-traumatico era causato principalmente dalla perdita di volume del sangue, per cui si iniziò a utilizzare attivamente sangue e plasma per curare i feriti, salvando così la vita di molti soldati. Tuttavia, poiché non si tiene conto della necessità di acqua ed elettroliti, l'incidenza di insufficienza renale dopo un trauma è elevata. Durante la guerra del Vietnam vennero utilizzate grandi quantità di liquidi cristalloidi per curare lo shock. Di conseguenza, l'incidenza dell'insufficienza renale tra i feriti è diminuita, ma sono emersi problemi come l'edema e la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Nel 1961, gli studiosi americani Shires e altri utilizzarono degli isotopi per misurare il volume del sangue circolante prima e dopo un intervento chirurgico importante e scoprirono che, oltre al volume del sangue del paziente, alla perdita di sangue e al fluido extracellulare, mancava anche una parte del fluido. Studi successivi hanno dimostrato che una parte del volume sanguigno circolante e del fluido extracellulare dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici importanti o traumi entra nel "terzo spazio". Pertanto, quando si reidratano i pazienti, oltre a reintegrare le perdite esogene, è necessario reintegrare anche il liquido aggiuntivo perso entrando nel "terzo spazio". Negli anni '70 e '80, alcuni studiosi proposero che la rianimazione dovesse essere effettuata raggiungendo uno "stato straordinario" della funzionalità circolatoria tramite infusione. La somministrazione attiva di liquidi a pazienti con traumi, shock e altre malattie gravi è diventata una prassi condivisa nella comunità accademica ed è ampiamente utilizzata nella pratica clinica. Questa strategia è chiamata terapia fluidica aperta.

Tuttavia, ciò comporta anche molti problemi. Grandi quantità di reintegrazione di liquidi causano edema tissutale, aggravano i disturbi della microcircolazione e rallentano la guarigione delle ferite; l'edema polmonare è più evidente, soprattutto nei pazienti affetti da ARDS; la congestione renale influisce sulla perfusione renale, portando a danno renale acuto; congestione epatica e funzionalità sintetica compromessa; l'edema intestinale compromette la funzione di assorbimento e provoca un aumento della pressione intra-addominale; edema miocardico e compromissione della funzionalità cardiaca; edema cerebrale e aumento della pressione intracranica; disturbi endocrini e disturbi metabolici. L'infusione può portare all'attivazione dei neutrofili e aggravare la risposta infiammatoria. La superficie delle cellule endoteliali vascolari presenta uno strato di sostanza appiccicosa composta da complessi polisaccaridi-proteine, chiamato glicocalice, che ha molteplici effetti protettivi sulle cellule. L'infusione può aggravare la degradazione del glicocalice e aumentare la permeabilità vascolare. Nei primi anni Novanta, alcuni studiosi scoprirono che la maggior parte dei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva chirurgica presentava un eccesso di liquidi nel corpo e che i pazienti con un carico eccessivo di liquidi presentavano tassi più elevati di complicanze perioperatorie e mortalità.

Nel 2002, Lobo et al. ha proposto il concetto di infusione restrittiva. La sostituzione restrittiva dei liquidi può mantenere una buona perfusione microcircolatoria, facilitare la crescita e la guarigione dei tessuti, ridurre l'edema delle lesioni e alleviare i danni da ischemia-riperfusione. Negli ultimi dieci anni, i ricercatori hanno condotto una serie di studi clinici per confrontare i vantaggi e gli svantaggi della terapia dei fluidi restrittiva e liberale. I risultati hanno mostrato che i pazienti sottoposti a terapia restrittiva dei liquidi presentavano meno danni renali acuti, una degenza in terapia intensiva e una ventilazione meccanica più brevi e una mortalità inferiore; inoltre, un bilancio idrico positivo era strettamente correlato alla mortalità del paziente. Riconoscendo che il sovraccarico di liquidi è associato a un aumento della morbilità e della mortalità, le moderne strategie di somministrazione di liquidi pongono maggiore enfasi sui rischi piuttosto che sui benefici della somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Oggi i medici delle terapie intensive sono più cauti nel somministrare infusioni endovenose a pazienti gravemente malati. Utilizzano una serie di metodi moderni, come gli ultrasuoni, per valutare attentamente la quantità di liquidi nel corpo del paziente e decidere se è necessaria l'infusione, misurando la reattività del paziente ai liquidi e tramite test biochimici. Anche il liquido in sé è una "medicina" e deve essere usato con cautela, solo quando necessario.

Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) affermano che la terapia dei liquidi è adatta ai pazienti che non riescono a soddisfare il proprio fabbisogno di liquidi per via orale o enterale e che la terapia dei liquidi per via endovenosa deve essere interrotta immediatamente se indicata. Questo principio si applica non solo ai pazienti ambulatoriali e ai pazienti in pronto soccorso, ma anche ai pazienti gravemente malati in terapia intensiva.

Autore: Dipartimento di Emergenza e Terapia Intensiva, Ospedale Centrale del Distretto di Songjiang, Shanghai

Sheng Ruanmei Wang Xuemin