Uno studio di caso sulla gestione dell'anestesia per la chirurgia della tiroide in pazienti con polmoni danneggiati

La tiroide è un importante organo endocrino del corpo umano. Quando si verificano condizioni patologiche come massa tiroidea, adenoma tiroideo e ipertiroidismo, spesso è necessario un trattamento chirurgico. Grazie al rapido sviluppo delle tecnologie anestesiologiche, nella chirurgia clinica della tiroide si utilizza prevalentemente l'anestesia generale con intubazione endotracheale. Ciò non solo aumenta il comfort del paziente, ma garantisce anche una maggiore praticità per il chirurgo. A volte però ci imbattiamo in pazienti particolari che per vari motivi non sono adatti all'intubazione endotracheale e all'anestesia generale. In questa fase, dobbiamo soppesare i pro e i contro e sviluppare un piano di anestesia personalizzato per ridurre l'insorgenza di complicazioni correlate. Di recente, nell'ospedale dove lavoro è stato ricoverato un paziente con un tumore alla tiroide e danni ai polmoni.

La paziente, una donna di 61 anni, è stata ricoverata nel reparto di chirurgia a causa di un tumore alla tiroide ed è stata sottoposta a intervento chirurgico. Il paziente lamentava bronchiectasie, vecchia tubercolosi polmonare che durava da più di 30 anni, infezione polmonare cronica, tosse, espettorato ed emottisi e danni al polmone sinistro. Eseguire esami preoperatori completi e pertinenti: la trachea del paziente è centrata senza deviazioni, il torace è simmetrico e non si udiranno rumori respiratori nel polmone sinistro.

La TC del torace ha mostrato: 1. Si sospetta una distruzione del polmone sinistro; 2. Cordoni del polmone destro; 3. Ispessimento pleurico sinistro con calcificazione; 4. Ombra a bassa densità nel lobo destro della tiroide. I test di funzionalità polmonare hanno mostrato: diminuzione della capacità vitale; disfunzione ventilatoria mista estremamente grave; funzionalità delle piccole vie aeree compromessa; capacità polmonare residua gravemente aumentata; aumento della resistenza elastica polmonare. I risultati dell'analisi dei gas nel sangue in stato di calma hanno mostrato: PH 7,410, PCO2 41,0 mmHg, PO2 98,0 mmHg e non sono state riscontrate anomalie evidenti in altri esami di laboratorio. Diagnosi preoperatoria: 1. Tumori tiroidei bilaterali 2. Vecchia tubercolosi polmonare 3. Polmone danneggiato al lato sinistro. L'operazione pianificata è "resezione sostanziale del lobo destro della tiroide + resezione del tumore del lobo sinistro".

In questo caso si tratta di un paziente con danni polmonari dovuti a tubercolosi polmonare, spesso accompagnati da sintomi quali tosse ed espettorato, emottisi e dispnea. A causa del lungo decorso della malattia, nel polmone interessato si formano carie, fibrosi e calcificazioni, che portano all'occlusione, alla stenosi e alla deformazione del bronco interessato. Le infezioni ripetute a lungo termine e l'aumento delle secrezioni causano danni irreversibili al lobo polmonare interessato. Nei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico, la gestione delle vie aeree durante l'operazione è difficile, per cui la scelta del metodo di anestesia e dei farmaci anestetici è particolarmente importante. Abbiamo effettuato una valutazione preoperatoria dettagliata del paziente. Dopo una consulenza multidisciplinare e la comunicazione con il paziente e la sua famiglia, abbiamo deciso di abbandonare l'intubazione endotracheale convenzionale e l'anestesia generale e di scegliere l'anestesia del blocco del plesso cervicale più MAC (anestesia monitorata) per completare l'operazione, che favorisce un rapido recupero del paziente dopo l'intervento.

Il plesso cervicale è composto dai rami anteriori dei nervi cervicali C1-C4 che si intrecciano tra loro. È situato sul lato laterale della punta del processo trasverso e profondamente nel muscolo sternocleidomastoideo, e dà origine a rami corticali e muscolari (ossia rami superficiali e profondi). I quattro rami cutanei del plesso cervicale (il nervo occipitale minore, il nervo auricolare maggiore, il nervo cervicale trasverso e il nervo sopraclaveare) attraversano la fascia cervicale nel punto medio del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Controllano principalmente la sensibilità cutanea della regione occipitale, del padiglione auricolare, del collo, delle spalle e della parte superiore del torace e sono nervi puramente sensoriali. I rami profondi del plesso cervicale innervano generalmente il muscolo elevatore della scapola, i muscoli infraioidei, il diaframma e i muscoli profondi del collo. Il blocco del plesso cervicale è il processo di iniezione di anestetici locali attorno ai nervi per produrre il corrispondente effetto anestetico nella zona da essi controllata. Vale la pena notare che il blocco del plesso cervicale profondo bloccherà inevitabilmente il nervo frenico. Ciò ci ricorda che, anche quando si esegue un intervento chirurgico bilaterale alla tiroide, non si deve eseguire un blocco bilaterale del plesso cervicale profondo. Questo serve ad evitare difficoltà respiratorie quando entrambi i nervi frenici sono bloccati contemporaneamente.

Dopo che il paziente è entrato nella stanza, abbiamo iniettato per prima cosa 2 mg di midazolam per via endovenosa. Dopo che le sue emozioni si furono stabilizzate, abbiamo eseguito il blocco nervoso del plesso cervicale profondo destro e del plesso cervicale superficiale bilaterale sotto guida ecografica. Circa 15 minuti dopo il blocco, la temperatura della superficie cutanea del collo del paziente, il tatto e la sensibilità al dolore erano indeboliti. Contemporaneamente, durante l'operazione abbiamo utilizzato l'iniezione endovenosa di sufentanil e l'infusione endovenosa continua di cloridrato di dexmedetomidina per mettere il paziente in uno stato di sedazione relativamente ideale: il paziente chiudeva gli occhi ed era tranquillo, senza evidenti disagi, mantenendo la respirazione spontanea e una circolazione sostanzialmente stabile, e poteva essere svegliato in qualsiasi momento per collaborare con il chirurgo. Dopo l'operazione, il paziente ha ripreso conoscenza e non ha lamentato alcun fastidio evidente. Alla visita di controllo 4 ore dopo l'intervento, il paziente era completamente sveglio, non aveva dolore alla ferita e aveva un leggero dolore riferito durante la deglutizione, con un punteggio VAS di 2 punti; alla visita di controllo 24 ore dopo l'intervento, il paziente non aveva più dolore alla ferita, anche il dolore durante la deglutizione si era ridotto e poteva mangiare normalmente; alla visita di controllo il 3° giorno dopo l'intervento, il paziente non ha riferito alcun fastidio; e fu dimesso dall'ospedale 5 giorni dopo l'intervento.

Prima dell'operazione il paziente presentava una scarsa funzionalità polmonare e molte secrezioni. Sebbene l'intubazione endotracheale convenzionale e l'anestesia generale possano garantire il comfort e la sicurezza del paziente durante l'operazione, esiste un'elevata possibilità di difficoltà nell'estubazione endotracheale dopo l'operazione, il che prolungherà inevitabilmente il periodo di recupero postoperatorio del paziente. L'operazione visiva sotto ultrasuoni migliora notevolmente il tasso di successo del blocco del plesso cervicale e può fornire una buona analgesia per la zona chirurgica. Tuttavia, il disagio da trazione causato dalla particolare postura chirurgica (testa estremamente inclinata all'indietro), la sensazione di soffocamento provocata dal telo chirurgico, il nervosismo e la paura del paziente, ecc., impongono l'aggiunta di quantità adeguate di sedativi e analgesici per alleviarli, ovvero MAC (anestesia monitorata).

Non è questa la gestione ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) che stiamo sostenendo ora? Attraverso una serie di misure di ottimizzazione, sviluppiamo piani di anestesia personalizzati e, pur garantendo la sicurezza del paziente, ci impegniamo a raggiungere il massimo comfort e la massima indolorezza. Grazie alla collaborazione multidisciplinare, riduciamo lo stress traumatico fisico e psicologico dei pazienti chirurgici e raggiungiamo l'obiettivo di una rapida guarigione.

Li Yehua, Dipartimento di Anestesiologia, Ospedale Shijiazhuang Ping An

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