Gastrite cronica: la causa nascosta del cancro gastrico? Come gestirlo e trattarlo in modo efficace?

La gastrite cronica è una malattia dell'apparato digerente comune tra la popolazione cinese. Gli studi hanno dimostrato che l'incidenza della gastrite cronica nel mio Paese è in aumento, con un incremento dell'87,8% dal 2003 al 2012. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che l'attuale prevalenza della gastrite cronica basata sulla diagnosi endoscopica nel mio Paese è vicina al 90%.

1. La gastrite cronica è il principale fattore di rischio per il cancro gastrico

La gastrite cronica si divide in gastrite cronica non atrofica e gastrite cronica atrofica (CAG) a seconda che sia presente o meno un'atrofia della mucosa alla gastroscopia e all'esame istologico. La prevalenza della gastrite cronica, in particolare della CAG, aumenta generalmente con l'età del paziente e ha poco a che fare con il sesso. Esistono anche grandi differenze tra i diversi paesi e le diverse regioni. La prevalenza della gastrite in Cina e Giappone è significativamente più alta rispetto ad altri paesi ed è positivamente correlata all'incidenza del cancro gastrico. Nell'applicazione effettiva del processo di screening del cancro gastrico, la percentuale di condizioni patologiche come CAG e neoplasia intraepiteliale (IN) confermate da gastroscopia e biopsia patologica arriva fino al 30%. Correa et al. per primi proposero che il modello di incidenza del cancro gastrico di tipo intestinale (che rappresenta oltre l'80% dei tumori gastrici) fosse mucosa gastrica normale → infiammazione cronica → gastrite atrofica → metaplasia intestinale → IN → cancro gastrico, e ritenevano che l'IN fosse una lesione precancerosa del cancro gastrico.

Uno studio condotto nei Paesi Bassi ha analizzato i dati di follow-up endoscopico di 22.365 pazienti in un periodo di cinque anni e ha concluso che l'incidenza annuale di cancro gastrico nei pazienti con atrofia della mucosa gastrica era dello 0,1%, l'incidenza annuale di cancro gastrico nei pazienti con atrofia della mucosa gastrica combinata con metaplasia intestinale era dello 0,25% e l'incidenza annuale di cancro gastrico nei pazienti con neoplasia intraepiteliale gastrica di alto grado era dello 0,6%.

Pertanto, prevenire e curare attivamente la gastrite cronica è fondamentale per prevenire il cancro gastrico.

II. Strategia di follow-up endoscopico per la gastrite cronica

Il rafforzamento del follow-up endoscopico è un mezzo importante per influenzare l'esito della CAG. Se i risultati patologici della biopsia indicano un'atrofia lieve, si raccomanda di sottoporre il paziente a un follow-up endoscopico e patologico una volta ogni 3 anni. Se c'è una storia familiare di cancro gastrico, è necessario effettuare un monitoraggio ogni 1 o 2 anni; se si è verificata un'atrofia da moderata a grave con metaplasia intestinale, si raccomanda un controllo annuale; se si verifica una neoplasia intraepiteliale di basso grado, in particolare una displasia moderata, si raccomanda un'ulteriore gastroscopia dettagliata e la frequenza del follow-up viene aumentata a una volta ogni 6 mesi; se si verifica una neoplasia intraepiteliale di alto grado, si raccomanda un trattamento endoscopico o chirurgico precoce subito dopo la diagnosi; La gastrite atrofica autoimmune è persistentemente progressiva e si raccomanda un follow-up endoscopico ogni 3 anni. A causa dell'ampia base di popolazione nel mio Paese, gli esami endoscopici e patologici sono difficili da utilizzare per screening su larga scala. Tuttavia, è possibile utilizzare test sierologici non invasivi per prevedere innanzitutto la prognosi del CAG, escludere inizialmente i soggetti ad alto rischio di cancro e quindi effettuare un follow-up endoscopico mirato sui soggetti ad alto rischio. I metodi di rilevamento non invasivi includono il rilevamento del pepsinogeno I sierico, del pepsinogeno II sierico e del rapporto tra i due, della gastrina 17, degli anticorpi sierici anti-Helicobacter pylori (H.pylori), ecc. Il rilevamento combinato può essere utilizzato per lo screening delle persone ad alto rischio di cancro.

3. Strategie di trattamento per la gastrite cronica

1. L'eradicazione dell'H.pylori è la misura primaria per il trattamento della CAG

Attualmente si ritiene che l'H. pylori sia la causa principale della gastrite cronica attiva. Dopo un'infezione prolungata o ripetuta, alcuni pazienti possono sviluppare atrofia della mucosa gastrica, metaplasia intestinale e persino cancro. Già nel 1994 l'Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro e l'Organizzazione Mondiale della Sanità hanno definito l'H. pylori come cancerogeno di classe I. Quasi tutte le persone infette da H. pylori (comprese le infezioni asintomatiche confermate da esami fisici) presentano vari gradi di gastrite cronica attiva (ad esempio, gastrite da H. pylori). L'infezione da H. pylori è il fattore ambientale più importante e controllabile nell'insorgenza del cancro gastrico. L'eradicazione dell'H. pylori può migliorare la risposta infiammatoria della mucosa gastrica e ritardare o invertire parzialmente l'atrofia della mucosa gastrica.

Il regime standard di eradicazione dell'H. pylori è un regime quadruplo al bismuto (inibitore della pompa protonica + bismuto + 2 antibiotici, trattamento per 10 o 14 giorni). Il breath test dell'urea 13C o 14C deve essere ripetuto 4 settimane dopo il completamento della terapia di eradicazione per valutarne l'efficacia.

2. Terapia di soppressione acida e trattamento sintomatico

La comparsa di gastrite cronica è correlata a fattori dannosi per la mucosa gastrica, come l'eccesso di acido gastrico e pepsina o l'indebolimento della funzione di barriera della mucosa gastrica. I meccanismi di danno e di protezione non riescono a raggiungere un equilibrio dinamico, con conseguente danneggiamento della mucosa gastrica. Pertanto, l'inibizione dell'acido gastrico e la riparazione della mucosa gastrica sono i trattamenti di base per la gastrite cronica. I farmaci antiacidi attualmente ampiamente utilizzati nella pratica clinica includono inibitori della pompa protonica, antagonisti del recettore H2, una nuova generazione di farmaci antiacidi, bloccanti competitivi degli ioni potassio, ecc., che hanno significativi effetti terapeutici sull'inibizione dell'acido gastrico e sul miglioramento dei sintomi.

I protettori della mucosa gastrica possono rafforzare la funzione barriera della mucosa gastrica e favorire la guarigione delle erosioni della mucosa gastrica. Vengono generalmente utilizzati in combinazione con gli inibitori della pompa protonica. Nei pazienti con evidenti sintomi di ansia e depressione, quando il trattamento convenzionale è inefficace o inefficace, è possibile aggiungere farmaci antidepressivi o ansiolitici come trattamento correttivo, tra cui antidepressivi triciclici o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

3. Uso dell'acido folico e dei preparati della medicina tradizionale cinese

Studi precedenti hanno dimostrato che il trattamento con acido folico delle condizioni precancerose gastriche può aumentare significativamente l'espressione del gene oncosoppressore p53 e ridurre l'espressione della proteina oncogene Bcl-2, ovvero l'acido folico previene il cancro gastrico migliorando l'apoptosi delle cellule epiteliali nelle lesioni precancerose. Il "Consenso cinese sulla gastrite cronica" sottolinea che alcune vitamine e l'oligoelemento selenio possono ridurre il rischio di cancro gastrico. Per alcune persone con bassi livelli di folato nel corpo, un'adeguata integrazione di acido folico può migliorare le alterazioni istologiche del CAG. Nell'opinione consensuale sulla diagnosi e il trattamento della CAG secondo la medicina tradizionale cinese, la CAG è suddivisa in sei tipologie: sindrome da ristagno del qi fegato-stomaco, sindrome da depressione termica fegato-stomaco, sindrome da debolezza milza-stomaco, sindrome da calore-umidità milza-stomaco, sindrome da carenza di yin nello stomaco e sindrome da stasi di sangue collaterale nello stomaco. Vengono trattati con la polvere di Chaihu Shugan, il decotto di Huagan combinato con le pillole di Zuojin, il decotto di Huangqi Jianzhong, il Lianpu Yin, lo Yiguanjian combinato con il decotto di Shaoyao Gancao e la polvere di Shixiao combinata con Danshen Yin con modifiche rispettivamente. I farmaci brevettati cinesi come Weifuchun e Moluodan sono usati principalmente per curare la gastrite atrofica.

4. Per la neoplasia intraepiteliale gastrica di basso grado con confini chiari all'endoscopia, può essere preso in considerazione il trattamento endoscopico mininvasivo

Studi precedenti hanno dimostrato che il 38-75% delle neoplasie intraepiteliali di basso grado regredisce spontaneamente, mentre il 19-50% persiste. Tra i casi che non regrediscono, il 23% progredirà in tumore maligno entro 10-48 mesi. È stato inoltre riportato che l'incidenza annuale dell'adenocarcinoma gastrico nella popolazione con neoplasia intraepiteliale di basso grado è dello 0,6%. Pertanto, il trattamento endoscopico mini-invasivo può essere preso in considerazione per le neoplasie intraepiteliali gastriche di basso grado con chiari confini endoscopici.

Riferimenti

[1] Centro nazionale di ricerca clinica per le malattie digestive (Shanghai), Alleanza nazionale dei centri di prevenzione e controllo del cancro digestivo precoce, Gruppo di studio Helicobacter pylori della Società cinese di gastroenterologia, et al. Consenso di esperti sulle strategie di gestione delle condizioni precancerose della mucosa gastrica e delle lesioni precancerose in Cina (2020) [J]. Rivista cinese di digestione, 2020, 40(11): 731-741.

[2] Fang Jingyuan, Zou Tianhui. Ripensare alla gastrite cronica[J]. Rivista cinese di digestione, 2021, 41(Z1): 12-16.

[3] Gruppo di studio Helicobacter pylori della Società cinese di gastroenterologia. Relazione sul sesto consenso nazionale sulla gestione dell'infezione da Helicobacter pylori (parte relativa alla terapia non eradicante)[J]. Rivista cinese di gastroenterologia, 2022, 42(05): 289-303.