Svelato il mistero del trattamento di risveglio per i "pazienti vegetativi"

Autore: Xu Long, vice primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università medica della Capitale

Revisore: He Jianghong, primario, Ospedale Tiantan di Pechino, Università di Medicina della Capitale

Ogni anno, migliaia di persone in questo mondo cadono in coma e diventano "vegetali" a causa di vari sfortunati incidenti e malattie. Molte persone sono curiose di conoscere il trattamento di risveglio dei "pazienti vegetativi" e ritengono che il trattamento di risveglio dei pazienti vegetativi sia molto misterioso. Oggi diamo un'occhiata più da vicino e scopriamo il mistero dello "stato vegetativo" e del suo trattamento di risveglio.

1. Che cosa è uno “stato vegetativo”? Che cosa si intende per "coscienza disordinata"?

Nella comunità medica nazionale e internazionale, già negli anni '70, se un paziente entrava in coma per vari motivi e il periodo durava più di un mese, si definiva "stato vegetativo persistente" (SVP); di solito a causa di traumi craniocerebrali, emorragia cerebrale o altre cause, come annegamento, infarto, soffocamento, ischemia e ipossia cerebrale, alterazioni degenerative neuronali, ecc. La causa più comune è un grave trauma cranico. Successivamente, con il progresso della tecnologia per testare le funzioni cerebrali, si è scoperto che le attività cerebrali dei "pazienti vegetativi" non erano "stagnanti". Grazie a tecnologie di test avanzate, come la neuroimmagine e l'elettrofisiologia, è possibile scoprire le attività cerebrali e ottenere il "risveglio" mediante misure di trattamento e intervento appropriate. Per questo motivo, negli ultimi anni abbiamo gradualmente abbandonato il termine "stato vegetativo" e lo abbiamo sostituito con "disturbi della coscienza" (DOC). Le persone in coma per più di 4 settimane sono definite in stato di coscienza cronicamente compromessa. I pazienti con deficit di coscienza non sono in grado di comunicare in modo efficace e funzionale con il mondo esterno e con le loro famiglie. Sebbene possano ingoiare il cibo, addormentarsi e svegliarsi, non riescono a distinguere il giorno dalla notte. Possono avere movimenti oculari, ma non possono controllare autonomamente il movimento degli arti. Perdono completamente la capacità di prendersi cura di se stessi, ma possono conservare le funzioni basilari della sopravvivenza corporea, come il metabolismo, la crescita e lo sviluppo.

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2. I medici possono constatare il risveglio di pazienti con disturbi della coscienza?

La valutazione della funzionalità cerebrale nei pazienti con disturbi della coscienza continua a rappresentare un problema difficile che affligge la comunità medica. La pratica convenzionale attuale prevede l'utilizzo di una combinazione di valutazione clinica, valutazione per immagini e valutazione elettrofisiologica per determinare in modo completo il livello di funzionalità cerebrale dei pazienti con disturbi della coscienza. Oggettivamente parlando, da un lato, questo campo è ancora oggetto di ricerche approfondite e, dall'altro, richiede che gli ospedali e il personale medico professionisti ottengano risultati di valutazione più accurati attraverso test e valutazioni professionali delle apparecchiature di ispezione funzionale. Tuttavia, per quanto riguarda la domanda fondamentale che spesso si pongono le famiglie dei pazienti: "Il paziente riuscirà a svegliarsi?" Purtroppo, al momento non esiste alcun indicatore clinico in grado di prevedere con precisione se un paziente con disturbi della coscienza si risveglierà. Un approccio più realistico consiste nell'eseguire un'adeguata valutazione clinica, neuroimaging ed elettrofisiologica e combinare l'esperienza personale del medico per fornire ai pazienti con disturbi della coscienza adeguati piani di trattamento per il risveglio, al fine di ottenere il miglior effetto terapeutico.

Dobbiamo ricordare a tutti che entro un mese da quando un paziente ha subito una lesione cerebrale, i medici non dovrebbero esprimere giudizi sulla funzionalità cerebrale e sulla capacità del paziente di svegliarsi. Poiché durante questo periodo molti pazienti sono ricoverati in terapia intensiva o si trovano nel periodo di transizione dopo il trattamento in terapia intensiva e presentano numerose complicazioni, come la polmonite, che possono influenzare i risultati e il giudizio dei test funzionali.

3. I pazienti con deficit di coscienza possono essere salvati?

"I pazienti con deficit di coscienza possono essere salvati?" La risposta è ovviamente sì. Cambiare il nome da "stato vegetativo" a "coscienza disordinata" darà, in un certo senso, maggiore sicurezza ai medici, ai pazienti e alle loro famiglie. Negli ultimi 20 anni, i ricercatori hanno scoperto che alcuni pazienti che sembrano essere in "stato vegetativo" possono mostrare determinate "reazioni di veglia", come il tracciamento visivo degli occhi, reazioni di raggiungimento degli arti, ecc. in condizioni specifiche e attraverso specifici metodi di rilevamento della stimolazione. Tali pazienti sono definiti come in stato di minima coscienza (MCS). Sempre più studi hanno dimostrato che, rispetto ai pazienti in stato vegetativo, che versano in condizioni peggiori, i pazienti in stato di minima coscienza hanno maggiori probabilità di risvegliarsi e sono più meritevoli di adottare attivamente varie misure per favorire il risveglio.

4. Quali sono i metodi di trattamento per “risvegliare” i pazienti con disturbi della coscienza?

Oggettivamente parlando, attualmente non esiste un singolo trattamento cosiddetto "efficace" "che favorisca il risveglio" per i disturbi della coscienza. Tuttavia, data la necessità di curare un gran numero di pazienti affetti da disturbi della coscienza, i medici clinici hanno condotto ricerche e tentativi per curare i pazienti con disturbi della coscienza. I principali metodi di trattamento attualmente disponibili includono: terapia farmacologica (come amantadina, dopamina, zolpidem, ecc.), ossigenoterapia iperbarica e terapia di neuromodulazione. Tra queste, la terapia di neuromodulazione gioca un ruolo sempre più importante, comprendendo la neuromodulazione non invasiva (non chirurgica) e la neuromodulazione invasiva (chirurgica). I trattamenti di neuromodulazione non invasivi includono principalmente: stimolazione magnetica transcranica, stimolazione elettrica transcranica, stimolazione elettrica dei nervi periferici, ecc.; I trattamenti di neuromodulazione invasiva includono principalmente: stimolazione cerebrale profonda, stimolazione del midollo spinale, stimolazione del nervo vago e altri interventi chirurgici. È opportuno sottolineare che i pazienti con disturbi della coscienza devono sottoporsi a una valutazione personalizzata da parte di istituti medici professionali e poi adottare adeguati piani di trattamento del risveglio. In generale, la chirurgia neuromodulatoria viene utilizzata come integrazione al trattamento convenzionale e ai pazienti dovrebbe essere consigliato di sottoporsi prima alla riabilitazione convenzionale e al trattamento neuromodulatorio non invasivo. Quando il livello di coscienza raggiunge un plateau dopo un trattamento riabilitativo completo convenzionale e non è possibile fare ulteriori progressi, si può optare per un intervento chirurgico neuromodulatorio. Prima dell'intervento è necessaria un'attenta valutazione personalizzata per selezionare il metodo chirurgico neuromodulatorio del risveglio più appropriato.

5. Dove dovrebbero essere curati i pazienti con disturbi della coscienza?

I familiari dei pazienti con problemi di coscienza dicono spesso: "Dottore, il nostro paziente è in uno stato di coma tale che non osiamo lasciarlo uscire dall'unità di terapia intensiva (UTI)". In realtà questa idea è sbagliata. In base alla situazione individuale del paziente, occorre valutare se i pazienti con disturbi della coscienza debbano essere ricoverati in terapia intensiva per tutto il tempo. Se il paziente presenta complicazioni potenzialmente letali o necessita del supporto di attrezzature di soccorso della terapia intensiva, come un ventilatore, è necessario il trattamento in terapia intensiva. Tuttavia, se il paziente non è più in pericolo di vita e soffre solo di una compromissione cronica della coscienza, al momento non sarebbe opportuno continuare a trattenerlo in terapia intensiva per le cure. Perché durante questo periodo è necessario un trattamento riabilitativo completo delle funzioni cerebrali, che comprenda ossigeno iperbarico, riabilitazione, neuroregolazione non invasiva e altre misure. Sono molti gli inconvenienti nell'eseguire questi trattamenti nei reparti di terapia intensiva, per non parlare dei costi elevati delle cure e del rischio estremamente elevato di infezioni crociate nei reparti di terapia intensiva. Riteniamo che il trattamento completo del risveglio dei pazienti con disturbi della coscienza debba essere finalizzato al raggiungimento di un piano di trattamento graduale e debba essere implementato in diversi reparti o unità mediche in fasi diverse. In parole povere, quando la vita è in pericolo, il paziente deve essere ricoverato in terapia intensiva. Quando le condizioni migliorano e diventa necessario un trattamento riabilitativo, il paziente deve essere trasferito rapidamente in un reparto di riabilitazione generale o in un ospedale riabilitativo. I pazienti che necessitano di un intervento di neuromodulazione e non rispondono bene al trattamento riabilitativo convenzionale possono essere trasferiti in un ospedale di livello superiore o in un reparto chirurgico con condizioni per l'intervento chirurgico. Dopo il successo del trattamento di risveglio, il paziente può continuare la riabilitazione funzionale mirata a casa, in base alla propria situazione.

6. Come possono i pazienti con problemi di coscienza ottenere i migliori risultati terapeutici?

Per riassumere quanto detto sopra, il trattamento del risveglio dello "stato vegetativo" non è misterioso. Tuttavia, la situazione di ogni "persona vegetativa" è diversa. Il trattamento dei disturbi della coscienza non è solo un progetto sistematico che coinvolge più discipline, ma richiede anche una valutazione personalizzata basata su valutazione clinica, neuroimaging e risultati di test elettrofisiologici per sviluppare piani di trattamento adeguati. Va inoltre notato che, poiché la compromissione della coscienza è il danno più grave alle funzioni cerebrali, può essere accompagnata da complicazioni molto gravi, come idrocefalo, ipereccitazione simpatica parossistica, epilessia, malnutrizione, infezione polmonare, ecc. Qualsiasi complicazione non adeguatamente controllata influirà sull'effetto finale del trattamento. Si può affermare che il trattamento dei pazienti con disturbi della coscienza è un trattamento completo e sistematico, con un evidente "effetto botte". La presenza di qualsiasi difetto renderà l'effetto finale insoddisfacente. Solo sviluppando al meglio ogni aspetto di questa ingegneria di sistema e prestando attenzione ai dettagli potremo ottenere i migliori risultati terapeutici.

Figura 2 Immagine protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa