Quali sono i rischi della stenosi dell'arteria coronaria? Come determinare il grado di stenosi?

Autore: Wang Huaibin, primario dell'ospedale di Pechino

Revisore: Zhang Haicheng, primario, Ospedale popolare dell'Università di Pechino

Il sistema coronarico è costituito principalmente dall'arteria coronaria sinistra e dall'arteria coronaria destra. L'arteria coronaria destra si divide in rami principali come il ramo discendente posteriore e il ramo laterale posteriore. L'arteria coronaria sinistra si divide nel ramo discendente anteriore sinistro e nel ramo circonflesso sinistro dal tronco principale sinistro, e si divide ulteriormente nel ramo intermedio, nel ramo diagonale, nel ramo marginale ottuso, ecc. Questi rami possono essere interessati dall'aterosclerosi.

Figura 1 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

L'arteria discendente anteriore sinistra è un importante vaso sanguigno nel sistema coronarico e il grado di stenosi è fondamentale per l'afflusso di sangue al miocardio. Se la stenosi non raggiunge il 75%, l'afflusso di sangue miocardico è solitamente sufficiente a soddisfare la domanda e in questo momento può essere data priorità al trattamento farmacologico.

Tuttavia, quando la stenosi supera il 75%, è necessario considerare diversi fattori, come la posizione specifica della stenosi, la diffusione e il grado di calcificazione della lesione, la tortuosità dei vasi sanguigni, la presenza di aneurismi e la recente storia di sanguinamento del paziente (come emorragia cerebrale, sangue occulto nelle feci positivo, ecc.), per determinare se l'intervento di impianto di stent sia adatto.

1. Come determinare il grado di stenosi dell'arteria coronaria?

Di solito, l'angiografia coronarica è in grado di valutare efficacemente il grado di stenosi vascolare e di stabilire se sia necessario l'impianto di uno stent.

Figura 2 Immagine originale protetta da copyright, nessuna autorizzazione alla ristampa

Quando è difficile determinare lo standard di riferimento per l'imaging, potrebbe essere necessario fare affidamento su indicatori funzionali, il più rappresentativo dei quali è la frazione di riserva del flusso sanguigno dell'arteria coronaria (FFR).

Il FFR misura il rapporto tra il flusso sanguigno massimo che un'arteria coronaria può fornire a una specifica area miocardica quando è presente una lesione stenotica nell'arteria coronaria e il flusso sanguigno massimo che la stessa area miocardica può raggiungere quando il vaso sanguigno non è stenotico. In breve, riflette la capacità relativa dei vasi sanguigni ristretti di fornire sangue al miocardio.

Se il valore FFR è superiore all'80%, anche in presenza di stenosi nell'arteria coronaria, il vaso sanguigno può comunque fornire almeno l'80% del normale flusso sanguigno al miocardio. In questa fase, la terapia farmacologica può spesso alleviare lo squilibrio tra richiesta e apporto di sangue. Al contrario, se il valore FFR è inferiore al 75%, significa che l'afflusso di sangue è significativamente insufficiente e potrebbe essere necessario prendere in considerazione una rivascolarizzazione, come l'impianto di uno stent o un bypass aorto-coronarico. Per valori di FFR compresi tra il 75% e l'80%, i medici devono effettuare valutazioni e decisioni attente basate su una serie di fattori.

2. Quali sono i rischi per i pazienti affetti da coronaropatia che necessitano del posizionamento di uno stent ma non lo fanno?

Se dopo la coronarografia il medico consiglia l'inserimento di uno stent, ciò indica che il grado di stenosi dell'arteria coronaria è più grave. La stenosi dell'arteria coronaria può compromettere l'afflusso di sangue alle cellule miocardiche, provocando potenzialmente ischemia miocardica e provocando ulteriori sintomi quali costrizione toracica, mancanza di respiro, senso di costrizione alla gola e angina pectoris.

Se l'ischemia miocardica dura a lungo, può portare alla necrosi delle cellule miocardiche, cioè all'infarto del miocardio, e può essere accompagnata da complicazioni come gravi aritmie o shock cardiogeno. Queste complicazioni possono essere fatali a causa del vasospasmo, della rottura della placca e della trombosi.

Sebbene modificare le abitudini di vita e assumere farmaci possa rallentare efficacemente la progressione dell'aterosclerosi coronarica, stabilizzare le placche lipidiche e prevenire la trombosi, la possibilità di invertire la stenosi vascolare conclamata affidandosi esclusivamente ai farmaci e ai miglioramenti dello stile di vita è relativamente ridotta.

3. L'intervento di impianto di stent cardiaco è sicuro?

Dopo anni di sviluppo, la tecnologia di impianto di stent cardiaci è ormai abbastanza matura e generalmente sicura.

Solitamente, si punge l'arteria radiale o femorale e si fa passare una guida lungo il vaso fino alla radice aortica e alla lesione dell'arteria coronaria. Dopo ripetute esplorazioni mediante molaggio rotatorio o filo guida, si utilizza la dilatazione con palloncino nel sito stenotico per espandere l'area stenotica e si inserisce uno stent metallico per mantenere la pervietà vascolare. L'intero processo è relativamente di minore entità.

Figura 3 Immagine originale protetta da copyright, riproduzione non autorizzata

Tuttavia, poiché l'impianto dello stent richiede la puntura, l'avanzamento della guida e del catetere all'interno dell'arteria coronaria e la dilatazione con palloncino, queste fasi comportano comunque alcuni traumi e rischi. In rari casi possono verificarsi complicazioni quali la rottura della guida o del catetere, infezioni, aritmie o addirittura perforazioni vascolari. Il rischio chirurgico è correlato anche a fattori quali il grado di calcificazione dell'arteria coronaria, il grado di tortuosità e se si tratti di un intervento chirurgico d'urgenza.

Inoltre, anche le condizioni individuali del paziente incidono sul rischio dell'intervento chirurgico. Quanto più il paziente è anziano, tanto minore è la riserva funzionale di diversi organi. I pazienti affetti da coronaropatia presentano spesso altre complicazioni o comorbilità, come bronchite cronica, enfisema o disfunzione epatica e renale, e persino una storia di infarto cerebrale, emorragia cerebrale e ipertensione concomitante, diabete e altre malattie. Questi fattori aumentano i rischi dell'intervento chirurgico.

In generale, l'intervento di impianto di stent cardiaco presenta un basso tasso di rischio e un'elevata sicurezza complessiva.